Alcolisme : réduire sans être abstinent, un nouveau concept | Medscape France

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De Medscape France
Alcoolisme : réduire sans être abstinent, un nouveau concept
Auteur : Aude Lecrubier
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1er octobre 2013
Paris, France - En mars dernier, le nalméfène (Selincro®, Lundbeck) a reçu une autorisation de mise sur le marché européenne dans l'objectif de maîtriser la consommation d'alcool et non dans celui d'atteindre l'abstinence. Il s'agit du premier traitement de l'alcoolo-dépendance qui s'éloigne du concept d'abstinence. Entre dépendance et abstinence, y-a-t-il une troisième voie ? Le Pr Raymund Schwan (Psychiatre, alcoologue, CHU/CPN Nancy) veut volontiers y croire. Il explique son point de vue à Medscape France.
Pourquoi remettez-vous en cause le concept d'abstinence totale dans la lutte contre l'alcoolo-dépendance?
Le concept d'abstinence totale est finalement assez arbitraire. En France, deux conférences de consensus, en 1999 et 2001 sous l'égide de la Haute Autorité de Santé (HAS) et de la Société Française d'Alcoologie (SFA) recommandent un modèle biphasique de sevrage puis d'abstinence pour tous les patients : « l'abstinence est le seul critère objectif de l'interruption de la dépendance ». La prise de position en faveur d'une stratégie d'abstinence est développée en préambule du document, sans qu'aucune argumentation scientifique et méthodologique visant à légitimer une telle position ne soit trouvée dans le texte.
Pourquoi ce « paradigme » de l'abstinence totale doit-il être remis en question, selon vous ?
La conséquence est que la plupart des molécules du traitement du mésusage de l'alcool ont été évaluées sous le paradigme de l'abstinence avec des critères d'évaluation primaires comme le nombre de jours avant la rechute ou du nombre de jours d'abstinence. Mais, rarement avec des marqueurs biologiques, ou sur des critères d'évolution de la consommation, de la qualité de vie ou de l'adaptation sociale. Nous risquons de perdre des molécules qui peuvent aider les patients à réduire leur consommation parce que nous les avons évaluées avec un mauvais paradigme : celui de l'abstinence.
Y a-t-il des preuves de l'efficacité de la réduction de la consommation d'alcool versus l'abstinence?
Dès les années 1970, la possibilité de diriger certains patients alcoolo-dépendants vers des schémas cognitivo-comportementaux de consommation contrôlée a été décrite [1]. Depuis, de nombreuses études ont témoigné de l'existence de la consommation contrôlée, notamment Dawson et coll. [2,3]. Le fait que le nalméfène ait obtenu une AMM dans la réduction de la consommation de l'alcool est une preuve supplémentaire. En parallèle, le baclofène est aujourd'hui testé pour le maintien de l'abstinence mais aussi pour réduire la consommation d'alcool.
Ce concept de consommation maîtrisée est-il valable pour les très grands alcoolo-dépendants ou uniquement pour les moins grands consommateurs ? Quel serait le(s) profil(s) type(s) des patients qui pourraient maintenir une consommation contrôlée dans le temps ?
Je pense qu'à l'heure actuelle nous n'avons pas d'assez de connaissances scientifiques pour conclure définitivement. Il manque des études qui évaluent la consommation contrôlée en fonction de la sévérité du mésusage d'alcool ou d'autres caractéristiques liées aux patients comme, par exemple, l'impulsivité.
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