La croyance, la science et le baclofène

La croyance, la science et le baclofène:

La croyance, la science et le baclofène

26 JUILLET 2013 | PAR LES INVITÉS DE MEDIAPART
« Il est très possible », affirme Philippe Michaud, médecin addictologue, que le baclofène, dont le principal promoteur, Olivier Ameisen, vient de mourir, « ait un intérêt dans le traitement de la dépendance » à l'alcool. Il relève cependant « que la façon dont il est utilisé aujourd’hui, du fait de sa promotion anti-scientifique, est irrationnelle et nuit à la compréhension et de son intérêt et de la dépendance ».
Il est fort imprudent d’avoir une voix discordante lorsqu’au moment d’un décès, on n’entend plus que les louanges. L’esprit critique n’a pas été le fort de la presse – ni des autorités sanitaires – en ce qui concerne l’engouement concernant le baclofène, « traitement miracle de la maladie alcoolique », et de son plus célèbre promoteur, brutalement décédé le 18 juillet dernier. Rendons donc hommage à la personne du disparu, mais autant Olivier Ameisen était respectable dans sa croyance d’avoir découvert le traitement de sa maladie, autant il est bien naturel qu’il ait eu envie de généraliser sa découverte au bénéfice de tous ceux qui partagent la souffrance de la dépendance, autant on ne saurait comprendre, sans aller chercher ses modèles dans la sociologie de la religion et des médias, la fascination qu’il a exercée sur les journalistes, qui ont eu une grande influence sur la façon acritique dont s’est construit le discours autour du baclofène.
Je le dis tout de suite, avant d’être de nouveau qualifié d’ « opposant au baclofène » : il est très possible que cette molécule ait un intérêt dans le traitement de la dépendance. Mais j’affirme aussi haut et fort que la façon dont elle est utilisée aujourd’hui, du fait de sa promotion anti-scientifique, est irrationnelle et nuit à la compréhension et de son intérêt et de la dépendance. Les addictologues qui se consacrent à aider les personnes souffrant de leur consommation d’alcool, et qui réclament vainement un dispositif de soin et de prévention adapté aux dimensions des problèmes de santé liés à la consommation excessive d’alcool et à l’alcoolodépendance (deux phénomènes bien différents), n’ont pas de compte à régler avec la molécule, ni avec les patients qui cherchent par tous les moyens une voie pour sortir de leur comportement problématique. Mais comment accepter le discours des plus fervents promoteurs du « baclofène à la demande », affirmant que les addictologues refuseraient cette molécule parce qu’elle pourrait les priver de leur gagne-pain (dans tous les pays d’Europe, seuls 10 % des dépendants trouvent accès au dispositif de soin…), allant jusqu’à conseiller aux malades de poursuivre les médecins qui ne la prescrivent pas ? Les mêmes font des ordonnances qui encouragent les patients à prendre des doses potentiellement toxiques d’un produit avec une surveillance médicale souvent minimaliste, et l’usage s’étend sans contrôle, encouragé par la rumeur et la presse. Comment dire aux médecins généralistes que la présence d’un médicament à prescrire rassure et encourage à s’intéresser au sujet, que les effets d’attente peuvent expliquer une grande partie du soulagement qu’ils constatent chez leurs patients ? Et qu’une prescription invitant à prendre des doses très élevées justifierait une surveillance plus attentive des effets latéraux ?
Car toute la difficulté avec la situation actuelle concernant le baclofène, c’est que l’on considère en France depuis bientôt cinq ans le « protocole Ameisen » comme la façon adaptée de prendre ce médicament. Pour en rappeler les grands traits : dans cette vision, l’ennemi de la personne dépendante, c’est le craving, cette envie irrépressible de boire qui pousserait à consommer alors même qu’on sait que l’alcool est destructeur. On distingue à peine dépendance physique et dépendance psychique. Avec le baclofène, Olivier Ameisen a réussi à réduire soncraving, et en augmentant de façon considérable les doses, à l’annuler. Il avait eu le mérite de bien lire les articles des collègues italiens montrant que sur de petits échantillons, les personnes avec baclofène allaient mieux que sans (moins de rechutes). Olivier Ameisen s’est donc traité lui-même. Il a pensé que d’autres pourraient le faire comme lui. Qui pourrait le lui reprocher ? Le problème commence lorsqu’on quitte le fait rationnel pour entrer dans le fait religieux. Et le décès prématuré d’Olivier Ameisen va sans aucun doute augmenter le phénomène. On n’échappera pas au culte rendu à la personne. Il suffit de se rendre sur certains sites pour sentir la passion qui les animent ; on y avait déjà vu le passage du soulagement bien légitime d’aller mieux à l’intolérance de la critique, dans un phénomène de groupe qui peut s’amplifier.
Cependant pourquoi être critique ? Parce que la façon de prescrire le baclofène littéralement « jusqu’à plus soif » – on augmente les doses jusqu’à disparition ducraving – avec un accompagnement minimal s’accompagne d’une attention défaillante à tout ce qui fait l’alcoologie au quotidien : les questions de la motivation, de l’ambivalence, des difficultés psychologiques, relationnelles et sociales qui font le lit du découragement et des rechutes, la simple distinction entre besoin physique de boire (la dépendance physique) et envie plus ou moins incontrôlable d’utiliser l’alcool pour apaiser la tension psychique (la dépendance psychologique). On ne s’intéresse plus qu’à renforcer avec un produit la capacité d’arrêter – ou de diminuer – en modifiant l’envie de boire, le craving, sans plus de précision, qu’on consacre comme l’essence de l’alcoolisme. Mais cette maladie n’existe pas, parce qu’une maladie a par définition une cause unique, s’exprime par des symptômes explicables par cette cause, et qu’on a cherché bien vainement à définir cette maladie depuis deux siècles (on en est à parler de troubles multifactoriels du contrôle de la consommation, avec de nombreuses formes cliniques). Et pourquoi ne pas augmenter les doses jusqu’à plus soif ? On approche là de la question médicale cruciale : le rapport bénéfice-risque. Entendre un collègue dire lors d’un colloque récent qu’en deux ans il n’a eu que quatre décès, dont deux par suicide, chez les 200 derniers patients qu’il a ainsi traités – sans compter deux accidents, sept hospitalisations… – puis dire qu’il n’y a que des effets secondaires réversibles me fait froid dans le dos. Où est leprimum non nocere ? Dans une étude de qualité, on surveille naturellement de près ces effets secondaires, mais que va-t-il se passer depuis que les autorités sanitaires, cédant à la pression de ce qu’il faut bien appeler un lobby, émettent une recommandation temporaire d’utilisation, qui va ouvrir la voie à une généralisation – mais sans suivi des effets latéraux graves : on sait très bien que les effets secondaires sont très sous-déclarés par le corps médical. Dans nos centres d’addictologie, je ne suis pas le seul à voir des personnes qui ont fait des troubles massifs de l’humeur, des syndromes de sevrage au baclofène, mais surtout, le plus souvent, des chutes ou d’autres accidents liés à la somnolence. Ces personnes ne vont pas revoir leur prescripteur. On les retrouve sur les sites de promotion du baclofène, accompagnés de commentaires rassurants (« c’est toujours réversible ») et de conseils pour les éviter. Mais combien de ceux qui les éprouvent vont s’en plaindre ? Et combien, peut-être, y laissent la vie ? Nous rencontrons aussi des personnes désespérées parce qu’elles n’ont pas été guéries par le traitement miracle.
Accepterait-on que l’on écrive : « Prenez autant de diazépam (Valium ®) que vous voulez, jusqu’à ce que vous ne soyez plus angoissé » ? Ou encore : « Prescrivez autant de diazépam que vous devez, jusqu’à ce que votre patient ne soit plus angoissé – inutile de tenir compte du diagnostic sous-jacent, qu’il y ait une schizophrénie ou un autre trouble psychiatrique majeur n’est qu’un épiphénomène » ? C’est comme cela pourtant que beaucoup de « défenseurs du baclofène » raisonnent pour la dépendance à l’alcool, en remplaçant diazépampar baclofène, et angoisse par craving. Il y a d’autres champs où le ressenti du patient sert de repère pour fixer les doses : avec les antalgiques, avec les traitements de substitution aux opiacés, mais quelles précautions, quel encadrement dans ces cas ! Où est ici la simple prudence ? On nous opposera que beaucoup de patients témoignent surtout du soulagement attribué au baclofène. Mais on retrouve le même soulagement chez toutes les personnes qui se sortent de leur dépendance, comme on retrouve même en l’absence de tout traitement continu la décroissance de l’envie de boire, phénomène souvent rapide quand existait une dépendance physique avant l’arrêt de l’alcool.
Et dans la presse, en reprenant le slogan « 100 morts par jour » qui vise à nous décider à ne pas attendre le résultat des études en cours pour prescrire, on devrait (se) rappeler que même sans dépendance, la consommation d’alcool fait mourir, car sur les presque 50 000 morts attribuables chaque année à l’alcool en France, il y a sans doute au moins la moitié qui concerne des personnes non dépendantes… Rappelons aussi que la majorité des personnes dépendantes finissent non par en mourir, mais par en sortir, et que l’entrée dans le dispositif de soin est l’élément qui a le plus de poids dans les évolutions positives, ce qui ne veut certainement pas dire en dehors de lui point de salut. Finissons ces rappels en disant qu’il n’y a plus guère d’addictologue qui professe le « dogme de l’abstinence », même s’il reste de nombreux patients qui se trouvent bien d’avoir choisi cette posture.
Alors, respect à la mémoire d’Ameisen, dont la vie ravagée par l’angoisse a ensuite été ravagée par l’alcool, ce traitement qu’il s’était trouvé contre l’angoisse, puis qui s’est soigné des effets secondaires de ce premier traitement avec le baclofène. Il a voulu partager son succès en proposant un modèle de soin radical, fondé sur le seul produit. Ce produit est digne d’intérêt et nous l’utiliserons peut-être un jour, lorsque son évaluation sera suffisante pour en recommander un usage dépourvu de risque majeur. Mais de grâce, Mesdames et Messieurs qui décidez de la sécurité du médicament, organisez une veille efficace des effets délétères des prescriptions massives de baclofène. Nous tous, soignants en addictologie, espérons qu’un jour nous aurons le moyen d’être rationnels dans l’utilisation de ce produit, et des autres en cours d’expérimentation – mais pour cela nous n’avons pas besoin d’un culte ni de chapelles, seulement d’études bien conduites.
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