Situé à Marseille et intervenant sur la région PACA depuis 13 ans, le RSP ILHUP (Réseau de Santé Polyvalent – Intervenants Libéraux et Hospitaliers Unis pour le Patient) coordonne des parcours de soins (simples et/ou complexes), organise la liaison hôpital-ville (transmission d’informations sur le matériel, les ordonnances, transmission de protocoles de soins adaptés), assure le suivi de soins complexes, propose un conseil et/ou un accompagnement par un professionnel de santé expert en cas de demande de l’infirmier(e) libéral(e) (IDEL) ou du médecin traitant : plaies, stomies, picc line, ….
Il est en lien avec le médecin traitant du patient, les structures du secteur médico-social, les différents acteurs du parcours de soins, dans un système patient-centré. Il fluidifie et sécurise la trajectoire du patient, que son lieu de vie soit proche ou éloigné d’un établissement de santé. Le « pôle psychologues et santé PACA » propose un accès à des consultations par un psychologue de ville au plus près de leur domicile, pour les patients atteints de cancer ou leurs proches. Quatre séances sont prises en charge par le réseau.
Cette procédure permet, par exemple, à des patientes opérées d’une mastectomie une sortie précoce, dès le lendemain de l’intervention. La qualité de vie des patientes en est ainsi améliorée, leur parcours sécurisé, et la durée d’hospitalisation réduite dans une recherche d’efficience. De plus un contact téléphonique entre la programmation de l’intervention et l’admission en structure permet d’assurer le lien et la continuité du parcours.
La chirurgie ambulatoire
Ainsi que le précisent les articles D. 6121-301-1, R.6121-4 du code de la santé publique, la chirurgie ambulatoire est une alternative à l’hospitalisation complète dont l’objectif est de permettre le retour à domicile du patient le jour même de son intervention : « … [Ils] dispensent les prises en charge prévues à l’article R. 6121-4, d’une durée inférieure ou égale à douze heures, ne comprenant pas d’hébergement… ». Ce mode de prise en charge doit être un objectif prioritaire du projet d’établissement.[1]
La prise en charge de patients en mode ambulatoire reste en France insuffisamment développée (seulement 4 opérations chirurgicales sur 10 sont effectuées en ambulatoire contre 8 sur 10 aux Etats-Unis) alors qu’elle constitue un apport réel en terme de qualité pour les patients et de réduction des coûts pour les établissements de santé et l’assurance maladie. Elle permet de rendre les établissements plus performants et de dégager des marges de manoeuvre organisationnelles et financières tout en faisant du patient le pivot de ce nouveau système. La France est en retard comparée à ses voisins Européens et outre Atlantique, mais elle se rattrape néanmoins grâce à des incitations financières accordées aux établissements la pratiquant (37,7% de l’activité de chirurgie en 2010).[2]
La sélection des patients repose sur des critères médicaux, psychosociaux et environnementaux (le patient doit être en capacité de comprendre ce qui lui est proposé et d’observer son traitement, être à moins d’1h d’une structure de soins, ne pas être seul la première nuit, disposer d’une ligne téléphonique opérationnelle, des conditions d’hygiène du logement équivalentes à celles offertes par une hospitalisation, un score ASA > ou = 3).[3-4]
La décision « d’aptitude à la rue » (terme consacré), qui peut s’appuyer sur un score PADSS modifié (PostAnesthetic Discharge Scoring System), est prise par un des médecins du service. Selon l’article D. 6124-304 du CSP, la continuité des soins demeure, comme au cours d’un séjour hospitalier, une exigence incontournable. Si la structure ne peut l’assurer elle-même, elle doit conclure une convention avec un établissement disposant d’un service de réanimation et accueillant les patients en permanence. De plus, elle organise en amont une collaboration avec la médecine de ville. La procédure d’appel du lendemain est recommandée, afin de s’assurer du suivi du patient et noter dans son dossier les constantes en post opératoire.
La chirurgie sénologique en mode ambulatoire est en augmentation (bien que toujours <30% du total de la chirurgie du sein) : la plupart des patientes entrant pour une tumorectomie, une zonectomie, une biopsie du ganglion sentinelle ou un curage axillaire sont éligibles à ce type de prise en charge. On note également une progression des mastectomies réalisées en ambulatoire. Pour les chirurgies les moins invasives (zonectomie, tumorectomies), un des modes de sutures est la colle chirurgicale. Les plaies ne nécessitent alors pas de pansement, elles sont laissées à l’air. Une auto surveillance locale (écoulement, rougeurs) sera effectuée par la patiente. La douche est autorisée dès le cinquième jour. Sensibiliser la patiente à cette surveillance, dans une action de démarche éducative, sera un des rôles de l’IDEL au retour au domicile.
Depuis 2 ans le RSP ILHUP coordonne la sortie de patientes opérées en mode ambulatoire pour une chirurgie du sein. Un fax est envoyé par l’IPC au réseau dès que l’intervention est programmée et les infirmier(e)s coordinateurs (trices) du réseau (IDEC) contactent les IDEL désignés par la patiente. Le protocole transmis à l’IDEL porte sur le type d’intervention, la nécessité du passage dès le lendemain matin pour la surveillance des constantes post opératoires (pression artérielle, pulsations, état de conscience, saignements, douleur,…), la possible présence de drains (de plus en plus fréquent). Une information est donnée sur la sécurisation du parcours et l’accès offert à des consultations avec un psychologue: l’IDEL peut ainsi contacter sa patiente et programmer sa visite avec elle. Le réseau est l’interlocuteur identifié en cas de besoins, en dehors d’un contexte d’urgence médicale.
Sachant que le contexte de ces interventions (curatives ou à visée diagnostique) entraine de nombreux questionnements et peut générer de l’anxiété chez la patiente, le passage de l’IDEL dès le lendemain se résume rarement à une simple prise de tension artérielle… Beaucoup de questions quant à la suite du parcours, à la reprise d’activité (vie quotidienne ou professionnelle), à la douleur, à l’image corporelle altérée, au devenir, au pronostic, voire à la mort…
L’équipe du réseau s’est penchée sur le mode de rémunération le plus juste de cette prise en charge holistique, pour laquelle le temps consacré peut aller au-delà de la demi-heure. Selon le contexte environnemental, psychologique ou poly-pathologique de la patiente, cette prise en soins peut également se révéler complexe.
L’IDEL doit assurer une surveillance clinique infirmière, comportant le contrôle des principaux paramètres servant à la prévention et à la surveillance de l’état de santé du patient. Elle évalue la connaissance de la patiente sur sa pathologie, l’observance du traitement, contrôle les conditions de confort et sécurité, dépiste les vulnérabilités, remplit la fiche de surveillance et assure la transmission des informations au médecin traitant. Elle met à jour le dossier infirmier au domicile.
La DSI est un outil servant à élaborer une Démarche de Soins Infirmiers à domicile nécessaire à la réalisation de séances de soins infirmiers ou de surveillance clinique infirmière. La cotation de cette démarche comprend la planification de soins, la rédaction d’un résumé de cette démarche et sa transmission au médecin.
La « séance hebdomadaire de surveillance clinique infirmière et de prévention »[5] ou AIS 4, intègre tous les actes précédemment cités.
Dans ce cas particulier de la chirurgie ambulatoire, l’AIS4 sera coté une seule fois, le lendemain de l’intervention. En cas de pansement associé, celui-ci pourra être facturé à demi-tarif en plus de l’AIS4, conformément à l’article 11B de la nomenclature générale des actes professionnels.
Actuellement, le dossier de sortie de la patiente contient une prescription de DSI signée par le médecin du service avec la mention de cotation AIS4. Lors du contact préalable avec les IDEL, les IDEC du réseau donnent l’information concernant l’utilisation de cet outils, en même temps que le protocole de soins relatif au type de chirurgie effectuée.
La surprise des IDEL fait place à la satisfaction, car l’accent est mis sur la valorisation du rôle propre de l’infirmière ce qui fait écho chez la plupart de leurs confrères (soeurs).
Ce parcours est mis en oeuvre depuis un an, sans remontée de dysfonctionnement à ce jour, ni par les patientes, ni par l’IPC, ni par les IDEL.
Les patientes sont assurées d’avoir une surveillance post opératoire par un professionnel de santé dès le lendemain de leur retour au domicile, un espace qui leur est réservé. Le réseau participe à la sécurisation de leur trajectoire. La cotation AIS4 valorise le rôle propre de l’infirmière, l’établissement de santé s’assure de la continuité des soins vers la ville, et les caisses d’assurance maladie pourraient identifier les soins relevant d’une surveillance post opératoire de chirurgie ambulatoire, à des fins d’études statistiques.
L’évaluation du dispositif se fait grâce à la mesure de la satisfaction du patient, du professionnel libéral, et des professionnels du service de chirurgie ambulatoire.
Le réajustement se fait grâce à une remontée des IDEL sur des documents ou informations insuffisants. Il est assuré auprès du service par le réseau ILHUP lors de réunions de travail.
L’équipe du réseau ILHUP est fière de promouvoir une cotation peu usitée, de favoriser la fluidité du parcours de soin de ces patientes, de participer au développement de la chirurgie ambulatoire en sécurisant ce parcours sur le segment du retour au domicile. Ce dispositif permet aux IDEL une juste reconnaissance de leur rôle de prévention et d’accompagnement. Une extension à d’autres types d’interventions en mode ambulatoire est envisagée.
Cette initiative témoigne d’une collaboration possible et efficiente entre l’hôpital et la ville.
Références :
- HAS- ANAP, Ensemble pour le développement de la chirurgie ambulatoire, avril 2012
- Ibid
- Ibid
- Recommandations concernant l’anesthésie du patient ambulatoire- SFAR
- Nomenclature générale des actes professionnels en soins infirmiers
Auteur : Florence Ambrosino – Infirmière coordinatrice du RSP ILHUP – Marseille
Equipe de coordination du RSP ILHUP et équipe de l’IPC en soutien et relecture sur cet article
Téléphone RSP ILHUP : 04.91.52.13.69
Mail : [email protected]
Pour aller plus loin :
- Réseau de Santé Polyvalent – Intervenants Libéraux et Hospitaliers Unis pour le Patient
- La chirurgie ambulatoire – Ministère de la Santé
- Chirurgie ambulatoire – socle de connaissances – HAS
- Association Française de Chirurgie Ambulatoire
- Nomenclature Générale des Actes Professionnels (NGAP) – Améli
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