Bad Pharma : le côté sombre de l'industrie pharmaceutique

Dans Bad Pharma, Ben Goldacre explore le côté sombre de l'industrie pharmaceutique.

Par Le Minarchiste, depuis Montréal, Québec.

Bad Pharma: How Drug Companies Mislead Doctors and Harm Patients, par Ben Goldacre.

Ben Goldacre est un médecin de Londres qui œuvre en épidémiologie (voir son TED Talk). Ce livre traite des problèmes et des mauvaises pratiques de l’industrie pharmaceutique. C’est un excellent ouvrage, incisif, bien documenté et plutôt apolitique, bien que l’auteur ait un peu trop foi en la règlementation comme solution alors que certaines portions du livre démontrent que les régulateurs font partie du problème. Voici comment l’auteur résume son argumentation :

Les médicaments sont testés par les gens qui les fabriquent, dans des essai cliniques mal conçus menés sur un petit nombre de patients non-représentatifs, et analysés en utilisant des techniques qui sont biaisées, de manière à exagérer les bienfaits des traitements. C’est sans surprise que ces études produisent des résultats qui favorisent le produit testé. Quand les essais cliniques ne donnent pas les résultats escomptés, les données sont cachées des médecins et des patients ce qui laisse une image distordue de la réalité. Ces faits distordus sont communiqués de manière biaisée par des régulateurs et des éditeurs de journaux scientifiques qui sont en conflit d’intérêts, tout comme les associations de patients et les universités. Le résultat est que dans la plupart des cas, nous n’avons aucune idée du traitement qui est le plus efficace.

Des études cliniques biaisées

Les pharmas font souvent plusieurs séries de tests, mais excluent les séries dont les résultats ne sont pas positifs. Donc, si dix séries de tests ont été effectuées, il se peut que l’étude publiée et soumise aux régulateurs ne présente les résultats que de trois ou quatre d’entre elles. Par exemple, pour le reboxetine, sept séries de tests ont été faites, mais seulement une a été rendue publique et publiée dans un journal académique. Les six autres sont demeurées dans l’ombre, inaccessible, même si leurs résultats ne montraient aucune amélioration face au placebo.

Les conséquences négatives des « données manquantes » ne s’arrêtent pas à l’évaluation de l’efficacité ; elles concernent aussi la sécurité des patients. Dans les années 1980, un médicament contre l’arythmie cardiaque, le lorcainide, fut testé auprès d’une centaine d’hommes ayant subi une attaque cardiaque. Le taux de décès fut 9 fois supérieur chez les candidat ayant pris lorcainide que ceux qui ont pris le placebo. L’étude ne fut jamais publiée et les résultats sombrèrent dans l’oubli. Pourtant, à la même époque, les médecins ont commencé à systématiquement prescrire des médicaments anti-arythmie aux gens ayant subi une attaque cardiaque, par mesure de prévention, sans savoir qu’une étude avait démontré que c’était dangereux. Résultat : environ 100.000 personnes sont mortes avant que l’on ne se rende compte que c’était une mauvaise idée. Ces morts auraient pu être évitées si l’étude sur lorcainide avait été publiée.

Il y a seulement la moitié des résultats d’essais cliniques qui sont publiés, et celles dont les résultats sont négatifs ont deux fois plus de chances de ne pas être publiées. Conséquemment, les informations disponibles aux médecins font en sorte de constamment surestimer les bienfaits des médicaments. Ainsi, comme les médecins sont maintenu dans l’ignorance, les patients sont exposés à des traitements inférieurs, inefficaces, non-nécessaires, plus dispendieux et/ou plus risqués, voire dangereux.

Une étude a recensé des essais cliniques pour 12 médicaments produits par différents manufacturiers. Des 75 études faites sur ces 12 médicaments, seulement 51 ont été publiées dans la littérature académique. Des 75 non-publiées, le taux de résultats positifs était de 51%, alors que pour les 51 études publiées il était de 94% ! Cette pratique introduit un biais significatif dans la manière de juger ces produits et d’interpréter les résultats. Le problème est en partie causé par le fait que les journaux académiques sont moins enclins à accepter de publier des études dont les résultats sont négatifs ou encore des études qui répliquent une étude existante.

Les régulateurs eux ont accès à beaucoup plus de données sur les essais cliniques, mais ils refusent de les diffuser, souvent pour préserver le « secret commercial » des grandes pharmas. Ces régulateurs estiment que leur tâche s’arrête à décider si un médicament devrait aller sur le marché ou non et que les médecins ainsi que leurs patients n’ont pas besoin d’en savoir plus. Ceci est une grave erreur. Le fait qu’un médicament atteigne le marché ne signifie pas qu’il soit nécessairement le meilleur. Par ailleurs, un médicament n’est pas nécessairement bon ou mauvais. Certains médicaments conviennent mieux à certains patients qu’à d’autres, que ce soit par leur efficacité ou leurs effets secondaires. Lorsqu’un médicament ne fait pas l’affaire, il peut être utile d’avoir accès à un autre qui pourrait donner de meilleurs résultats dans un cas spécifique, même si généralement cet autre médicament est considéré comme moins efficace ou plus coûteux ou comporte plus d’effets secondaires. Pour prendre ce genre de décision, les médecins ont besoin de toute l’information disponible et pas seulement les études publiées dans les journaux académiques.

Le rosiglitazone est une nouvelle sorte de médicament contre le diabète mis en marché en 1999. En 2003, l’OMS a contacté Glaxo concernant un rapport associant rosiglitazone à des troubles cardiaques. En 2005 et 2006, Glaxo a mené une enquête interne là-dessus, qui fut classée auprès de la FDA, mais ne fut rendue publique qu’en 2008. En fait, c’est plutôt le professeur Nissen, de son initiative personnelle, qui a alerté la communauté médicale de ces risques suite à ses analyses en 2007, lesquelles montraient une hausse de 43% du risque de troubles cardiaques. En 2010, le médicament fut retiré du marché. Ainsi, beaucoup de gens sont possiblement morts alors que la FDA et Glaxo disposaient d’informations critiques à l’égard de ce médicament.

Les essais cliniques sont de plus en plus sous-traités dans les pays émergents, moins régulés et moins dispendieux. Cependant, les populations de ces pays sont différentes des population des pays où les médicaments testés seront éventuellement commercialisés. Dans ces pays, des sujets du groupe de contrôle tout de même atteints de maladies graves ne reçoivent qu’un placebo, ce qui fait bien paraître le médicament testé, mais est totalement contraire à l’intérêt du patient (cette pratique est interdite dans les pays industrialisés).

Souvent, les études cliniques mesurent l’impact d’un médicament sur une mesure auxiliaire (proxy). Par exemple, un médicament supposé réduire le risque d’attaques cardiaques pourrait être évalué par rapport à sa capacité à faire baisser la pression sanguine. Le problème est que parfois l’amélioration du proxy n’améliore pas l’objectif principal. C’est notamment le cas du doxazosin, qui est un médicament très dispendieux ayant remplacé le chlorthalidone une fois son brevet expiré. Le gouvernement a financé une étude qui a démontré que doxazosin faisait bien pire que chlorthalidone quant au risque d’attaque cardiaque (tellement que l’étude a dû être arrêtée prématurément car on nuisait trop aux patients). Pourtant, ce médicament continue d’être prescrit allègrement grâce au marketing efficace de Pfizer.

Souvent, le choix des patients participant à une étude permet d’obtenir un résultat plus favorable. En 2007, une étude a été faîte sur 179 véritables asthmatiques en vérifiant s’ils auraient été admissibles à des essais sur des médicaments contre l’asthme : seulement 5% à 6% d’entre eux auraient été acceptés pour ces essais cliniques par les pharmas ! Donc les patients choisis pour ces essais ne sont pas représentatifs de la population visée par le traitement. Le choix des patients vise à faire mieux paraître l’efficacité du médicament. Aussi, une bonne façon de mettre en valeur un médicament dont l’efficacité est faible consiste à découper l’échantillon de patients en sous-groupes pour voir si, par chance, un des sous-groupes affiche de meilleurs résultats. Par exemple, un médicament pourrait n’avoir montré aucun bienfait pour l’ensemble de l’échantillon, mais avoir semblé montrer une certaine efficacité chez les asiatiques de 45 à 55 ans.

Les pharmas peuvent aussi jouer sur les doses pour faire valoir leur nouveau produit comparativement à un concurrent établi. Lorsque le brevet du médicament antipsychotique risperidone a expiré, les concurrents ont tenté de démontrer que leur nouvel antipsychotique était supérieur à risperidone pour s’accaparer une part de marché. Cependant, leurs essais utilisaient une dose de 8 mg de risperidone, ce qui est beaucoup trop élevé et susceptible de causer des effets secondaires, faisant bien paraître le médicament du concurrent.

Des conflits d’intérêts troublants

Les régulateurs sont en conflit d’intérêt, notamment parce que plusieurs de leurs employés envisagent et obtiennent éventuellement une carrière plus lucrative au sein d’une compagnie pharmaceutique, ce qui les incite à être moins sévères envers elles. Les pharmas le savent et jouent très bien cette carte. Par ailleurs, les régulateurs sont généralement très réticents à retirer un médicament du marché parce qu’il est inefficace ou dangereux, car cela équivaut pratiquement à avouer leur erreur de l’avoir approuvé au départ. Le problème est que ce sont eux qui ont le meilleur accès aux données. Pourtant, dans le cas de médicaments qui se sont avérés dangereux, comme rosiglitazone, vioxx ou benfluorex, ce sont des individus qui ont levé le drapeau rouge de leur propre initiative ; pas des régulateurs ! Et ils l’ont fait dans ces cas spécifiques justement parce que les données avaient été rendues disponibles dans le cadre de procès.

Même les associations de patients sont en conflit d’intérêt ; notamment parce qu’ils cherchent souvent à favoriser l’approbation rapide de médicaments dits « révolutionnaires », alors qu’il n’a pas encore été démontré qu’ils étaient sécuritaires (pour un patient en phase terminale désespéré, ce n’est pas un souci). La communauté de patients atteint du VIH a milité pour que les temps d’approbation des médicaments soient réduits pour les médicaments concernant des patients dont l’espérance de vie est faible et qui ne disposent d’aucun traitement alternatif. Le problème est que cette législation est utilisée de manière beaucoup plus large par les pharmas, menant à des abus.

Le cas d’Iressa est très intéressant à cet égard. Suite à ce que des études n’aient démontré aucun bienfait de la part du médicament, la FDA allait le retirer du marché. Puis, des cancéreux qui avaient reçu le médicament gratuitement se sont présentés pour témoigner aux audiences publiques. Certains d’entre eux ont supplié la FDA de le laisser atteindre le marché, affirmant qu’il avait fait des miracles sur eux, par chance ou par effet placebo. La FDA a succombé à ces témoignages malgré les études probantes et ont approuvé Iressa. Il faut cependant savoir que les frais de déplacement de ces gens avaient été payés par Astra-Zeneca. Par la suite, une étude de 1 700 patients menée par la compagnie a confirmé qu’il n’y avait aucun bienfait à utiliser Iressa. Il est pourtant toujours sur le marché et continue d’être prescrit à des nouveaux patients par des médecins mal informés, malgré un avis contraire de la FDA.

Dans le même ordre d’idée, la Fédération Nationale du Rein a fustigé le régulateur britannique pour avoir refusé des traitements dispendieux et peu efficaces. Le budget annuel de 300 000£ de cette fédération provient en grande partie des compagnies pharmaceutiques.

Les médecins sont aussi en conflit d’intérêt. Les compagnies pharmaceutique s’assurent souvent le support des experts et leaders d’opinion en les engageant comme consultants ou conseillers ou en finançant leurs recherches contre une rémunération intéressante et un apport de prestige non-négligeable. Il est bien connu que l’industrie pharmaceutique dépense deux fois plus en marketing et promotion qu’en recherche et développement. Mais où va tout cet argent ? Pour le médecin qui prescrit un médicament, l’image de marque de la compagnie devrait avoir bien peu d’importance ; ce qui compte sont les preuves scientifiques qui supportent la décision de prescrire un médicament. Ainsi, presque chaque dollar dépensé en marketing sert à distordre ou pervertir le processus de décision scientifique. En fait, le marketing a plus d’incidence sur les prescriptions que les nouvelles publications scientifiques. Les publicités de médicaments sont aussi forts trompeuses. Dans celles-ci, seulement la moitié des affirmations sont supportées par une étude et moins de la moitié de celles-ci citent l’étude supportant les affirmations de la publicité.

Présentement, les médecins ne disposent d’aucune information leur permettant de déterminer si, par exemple, atorvastatin est plus efficace ou génère moins d’effets secondaires que son concurrent simvastatin. En fait, les médecins n’ont pas le temps de lire tous les articles scientifiques pertinents. Il y en a des dizaines de milliers par années publiés dans de nombreux journaux. Une étude récente a estimé que pour un seul mois, il faudrait 600 heures pour lire tous les nouveaux articles reliés à la médecine générale (29 heures par jour de semaine). La principale source d’éducation continue pour les médecins réside dans les conférences, lesquelles sont commanditées par les grandes pharmas. Cette contribution leur permet d’influencer le contenu des conférences, de choisir les présentateurs, les sujets, etc. Ce sont aussi des occasions de pervertir le bon jugement des médecins en les gâtant allègrement de toutes sortes de manières.

Il y a environ une décennie, le médicament omeprazole contre les brûlures d’estomac générait $5 milliards de revenus par année pour AstraZeneca. Alors que son brevet allait expirer, l’entreprise a fait approuver ce que l’on surnomme un « me-again », esomeprazole, c’est-à-dire un médicament similaire à l’original, mais avec une infime différence. Celui-ci n’est pas plus efficace qu’omeprazole, mais il coûte 10 fois plus cher, grâce à une soigneuse campagne de marketing d’AstraZeneca, qui génère… $5 milliards de revenus par années de son « me-again » ! En 2010, une équipe de chercheur a analysé les dix classes de médicaments les plus prescrites et ont calculé que £1 milliard est gaspillé par année parce que des médecins utilisent des versions « me-too » plutôt que des génériques.

Publier des articles scientifiques est un bon moyen pour un docteur de gagner en prestige. Cependant, le processus est long, coûteux et fastidieux, surtout pour un médecin praticien qui a un horaire de travail chargé. C’est pourquoi beaucoup de médecins acceptent de servir de « prête-nom » pour endosser des études menées par des compagnies pharmaceutiques (cette pratique se nomme « ghost-writing »). Cela permet à la pharma de donner une fausse impression d’indépendance concernant son étude. Le médecin lui peut ajouter une publication à son CV sans trop de travail et est même parfois payé par la compagnie pour mettre son nom sur une étude pour laquelle il n’a presque rien fait. Ce fut le cas pour le médicament Zyprexa de Ely Lilly, dont un article à son sujet, publié dans le journal Progress in Neurology and Psychiatry, fut soumis au nom du Dr Peter Haddad, un psychiatre de Manchester, mais fut entièrement rédigé et approuvé par Lilly.

La majorité des revenus des journaux scientifiques proviennent de la publicité. Les compagnies pharmaceutiques dépensent environ $500 million par année en publicité dans ces journaux. En 2011, une étude Allemande portant sur 412 articles émettant une recommandation sur des médicaments parus dans des journaux dédiés à des médecins généraux a démontré que les articles publiés dans des journaux dont les revenus proviennent surtout de la publicité recommandaient presque tous les médicaments discutés alors que les journaux dont les revenus dépendent des frais d’abonnement recommandaient plutôt de ne pas les prescrire. En 2009, la American Heart Rhythm Society a reçu la moitié de ses revenus ($7 million) des compagnies pharmaceutiques. La situation est similaire pour la American Academy of Allergy, Asthma and Immunology et la American Academy of Pediatrics. En 2002, le American College of Cardiology a reçu $750,000 de Pfizer et $500,000 de Merck.

Conclusions

Les problèmes soulevés par Goldacre sont majeurs et alarmants.

• Beaucoup de médicaments ne sont pas vraiment utiles et ne font que gonfler les coûts des soins de santé.
• Les brevets font aussi gonfler les coûts du système.
• Nous faisons beaucoup trop confiance aux régulateurs, qui sont en conflit d’intérêt et manquent de transparence.
• En fin de compte, ce sont les assureurs qui auraient avantage à être plus vigilants, mais dans la plupart des pays, ceux-ci ne peuvent pas et/ou n’ont pas avantage à le faire en raison de la structure règlementaire du système de santé.
• La fausse représentation (de la part des pharmas) et la négligence (des médecins) restent souvent impunies en raison des lacunes du système légal et règlementaire.
• Est-ce que le libéralisme pourrait améliorer les choses concernant cette industrie (indice) ? Et si oui, comment (indice) ?

La Collaboration Cochrane représente une solution privée fort efficace quant à l’évaluation des médicaments. Il s’agit d’une organisation sans but lucratif, indépendante et non-gouvernementale. Ben Goldacre y fait constamment référence dans le livre comme étant une source fiable de données agrégées et de méta-analyses. Selon moi, une telle organisation rend bien plus service à la société que la FDA ou Santé Canada. Les pharmaciens pourraient aussi jouer un plus grand rôle, en mettant leur sceau d’approbation sur les médicaments, mettant du même coup leur réputation et leur responsabilité financière en jeu.

Si l’approbation de la FDA n’était plus nécessaire à la commercialisation d’un médicament, est-ce que cela ferait en sorte d’abaisser les standards de l’industrie ? Non, au contraire ! Les pharmaceutiques devraient convaincre les médecins de l’utilité, de l’efficacité et de la sécurité de leurs produits. Celles-ci devraient être plus transparentes quant à leurs données cliniques et devraient possiblement être plus collaboratives avec les organisations telles que la Cochrane. Le fardeau de la preuve deviendrait plus exigeant. Les compagnies pharmaceutiques miseraient davantage sur leur réputation et sur leur crédibilité plutôt que sur le sceau d’approbation des bureaucrates de la FDA.

Addendum : L’industrie du ruban rose

L’industrie du ruban rose est un documentaire réalisé par Léa Pool dépeignant le côté sombre de cette organisation qui lutte contre le cancer du sein. C’est la fondation Susan G. Komen for the Cure qui mène le front. Elle a dépensé $1,9 milliards depuis 1982 et reçoit près de $400 millions par année en dons. La PDG de l’organisation, Nancy Brinker, est rémunérée à plus de $400.000 par année. Pourtant, tout cet argent n’a mené qu’à bien peu de résultats concrets.

L’origine du ruban rose remonte aux années 1980, quand Charlotte Haley menait une campagne auprès du National Cancer Institute pour qu’il augmente la part du budget dédiée à la prévention du cancer du sein. À cette époque, le ruban était plutôt couleur saumon. Puis, en 1992, Haley fut approchée par Self Magazine et la compagnie de cosmétiques Estée Lauder pour que le ruban soit utilisé dans une campagne publicitaire basée sur le cancer du sein. Haley refusa, mais la campagne eu quand même lieu en modifiant légèrement la couleur du ruban pour un rose plus éclatant.

De nos jours, le ruban rose sert essentiellement à faire du marketing ciblé et abordable auprès des femmes. Le ruban rose fait vendre : des dizaines de milliers de produits en portent l’effigie, ce qui permet à des millions de femmes de sentir qu’elles font leur part. Cependant, qu’advient-il vraiment de cet argent ? Celui-ci sert essentiellement à tenter de trouver des remèdes et de meilleurs traitements ainsi qu’à financer le dépistage. Bien peu d’argent va à financer la prévention et la recherche sur les facteurs de risque. On tente ainsi de dépister autant que possible, pour maximiser le nombre de patient, et on tente ensuite d’anéantir la maladie avec une cure, alors qu’on ne comprend même pas ce qu’est vraiment un cancer et quelles en sont les causes.

Cette situation engendrent beaucoup d’incongruités, comme par exemple la pharma Eli Lilly, qui produit les médicaments Gemzar et Evista concernant le cancer du sein, lesquels génèrent des revenus annuels de près de $3 milliards. En même temps, Lilly commercialise Posilac, une hormone artifielle (rBGH) donnée aux vaches pour qu’elles produisent plus de lait. Ce produit a été lié à un risque accru de cancer du sein et a été bannie au Canada, en Australie, au Japon et partout en Europe.

L’entreprise Yoplait faisait partie des principaux supporteurs de la fondation Komen, jusqu’à ce qu’une organisation activiste souligne que les yogourts de cette entreprise (General Mills) contiennent du lait produit par des vaches ayant reçu du rBGH ! Cela amena Yoplait à bannir cette hormone de sa production. Danone en fit de même un peu plus tard.

Dans le même ordre d’idées, la pharma AstraZeneca, qui est le troisième plus grand fabricant de pesticides au monde, produit des médicaments oncologiques utilisés contre le cancer du sein et est aussi un donateur important à la fondation Komen.

General Electric est un autre contributeur important à la fondation Komen. Comme cette entreprise est un important fournisseur de mammographes, lesquels sont souvent critiqués pour provoquer beaucoup de faux-positifs, ce qui engendre des traumatismes et des chirurgies inutiles, il n’est pas surprenant de constater qu’une part importante du budget de la fondation Komen est dédié au dépistage, c’est-à-dire à l’achat de ce type d’appareil et/ou au subventionnement de ceux-ci ou des tests.

Une bonne part du budget de la fondation Komen sert à financer la recherche scientifique pour trouver un traitement. Cependant, il y a lieu de se questionner à savoir si c’est la bonne chose à faire. Ne faudrait-il pas d’abord faire des recherches sur le cancer et ses causes plutôt que de vouloir absolument trouver une solution pharmaceutique ? Et qui bénéficiera des profits reliés à une découverte éventuelle financée par Komen ?

On constate donc que tout cet engouement presque religieux envers le ruban rose ne sert en fait qu’à faire vendre des produits et à faire prévaloir les intérêts corporatifs des entreprises pharmaceutiques.

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