« Il est hélas devenu évident aujourd'hui que notre technologie a dépassé notre humanité »(x). L'organisation actuelle de notre société de production et de consommation conduit à une médecine de plus en plus spécialisée et les actes techniques sont la partie la plus valorisée financièrement. Le malade n'est plus une entité mais il est découpé en segments. Chacun des nombreux acteurs du soin se voit contraint de « faire avec » son petit morceau de malade. Cette fragmentation hiérarchisée des soins se veut coordonnée, avec des modes de prise en charge variés (filières, réseaux), mais dont la traçabilité exhaustive plus névrotique que pertinente pour assurer la communication entre les acteurs des soins, délaisse en fait la communication soignant-malade. A l'extrême, à l'hôpital, le malade peut même s'effacer devant la relation « institution médicale-maladie » au sens de Clavreul(1).
Une base du soin sous-estimée :
Aujourd'hui, une consultation de médecin généraliste dure en moyenne 16 mn (2). Afin de l'optimiser, il est, plus que jamais, légitime de réfléchir à comment communiquer de façon efficace et constructive tant pour le médecin que pour le malade.
Dans ce court laps de temps il est important d'évaluer et de tenir compte des croyances de chaque patient, parce qu'on ne peut nier l'influence des représentations mentales sur les choix du malade et son adhésion au traitement.
Les temps d'explication, de réassurance et d'écoute sont primordiaux en médecine, qu'elle soit généraliste ou spécialisée. Il faut : écouter la plainte ; rassurer ; informer puis recueillir les préférences du malade pour les différents choix thérapeutiques. Sinon comment obtenir la compliance nécessaire à l'efficacité thérapeutique ?
Dans la relation médecin-malade, la communication est la base indispensable de la qualité des soins. De façon à ce que le malade contribue plus activement à la qualité de sa prise en charge, il serait utile de l'informer à comment préparer la consultation médicale (principe pour exprimer au mieux ses demandes et ses craintes). Il est toujours bénéfique de développer une attitude responsable face à sa santé (3).
Un savoir-faire survalorisé :
Les patients ont besoin de se sentir suffisamment considérés, compris et soutenus pour adhérer à un quelconque traitement. Mais les médecins sont pour la plupart, peu formés en sciences humaines en général et en communication en particulier. Le « savoir » et le « savoir faire technique » restent le fondement des études médicales. Mais sans savoir être, le médecin perd de sa valeur et de son efficacité. Pire, la disponibilité pour l'écoute s'efface devant la systématisation des actes techniques, de la productivité et de la charge bureaucratique.
Les pouvoirs publics ne prennent pas suffisamment en compte financièrement le temps d'écoute : 23eurola consultation de médecine générale, soit 86eurode l'heure ; il suffit de comparer cela à d'autres professions libérales ou indépendantes.
Sur le plan médico-juridique, « on » oubliera que le médecin n'a pas été à l'écoute, mais surement un peu moins que le patient n'a pas été examiné. Alors que nous savons bien que l'écoute est la base du diagnostic et de la prise en charge.
La réévaluation des actes médicaux non techniques est nécessaire, c'est un constat unanime mais elle se fait toujours attendre.
Une logique productive et comptable :
Le slogan récurrent du crédo actuel est « le patient est au centre », pourtant il est de moins en moins écouté.
Que ce soit à l'hôpital, en clinique ou en libéral, il faut toujours aller plus vite, pas toujours pour gagner plus mais souvent aussi pour pouvoir répondre à la demande et à la pénurie. Même sur les postes de salariés, les consultations sont surchargées. De nombreux postes de médecins et d'autres professionnels de santé ont été supprimés ces dernières années, pour une logique purement comptable et bureaucratique.
Certes les médecins ne chôment pas. Les généralistes ont un emploi du temps très chargé et les praticiens hospitaliers sont aussi débordés. Ils se voient de plus en plus contraints de se comporter en agents de la production de soins techniques et en opérateurs de saisie pour les bases de données administratives ou comptables. La « charge » de la parole et de l'éducation est reléguée aux autres professionnels de santé. Elle ne concerne que quelques niches (consultations d'annonce du cancer ou éducation thérapeutique par des infirmières ou des psychologues).
Un marché de soins :
L'information médicale continue est principalement financée par l'industrie pharmaceutique qui naturellement influence le comportement des prescripteurs dans son sens. Il est souvent tentant de répondre hâtivement à un problème- parfois aussi sur la demande insistante des malades par une prescription médicamenteuse. C'est par exemple le cas de la prescription d'un antibiotique pour une infection même si elle est probablement virale. Il faut beaucoup de temps pour combattre une croyance ! Cette dernière, n'est pas totalement vaincue malgré des efforts importants. La prescription automatique a aussi « l'avantage » d'éviter de passer quelques minutes à éliminer une possible infection bactérienne.
Le marché de la santé se porte très bien, tout particulièrement en France. L'offre amène la demande… à moins que ce ne soit le contraire. On vend des produits de santé comme on vend des lessives. Le médicament n'est qu'un exemple parmi d'autres.
Certaines personnes abreuvées par les publicités, demandent à prendre telles pilules, poudres ou potions pour maigrir, pour dormir, pour être en forme, contre les troubles de l'érection, les fuites urinaires…, or si on considère les personnes dans leur globalité, on réalise que les solutions sont en grande partie en elles (4).
La demande de soins et la consommation de médicaments ne font que croître et toujours plus rapidement que la richesse nationale, au détriment des autres missions d'intérêt général, comme l'éducation ou la justice par exemple. Cependant la qualité des soins est loin d'être au rendez-vous. La France n'est classée qu'au 8ème rang en Europe pour la qualité de son système de santé (5). Pourtant les dépenses de santéreprésentent12,1 % du produit intérieur brut et sont parmi les plus élevées d'Europe.
Un système de santé défaillant :
L'engouement toujours croissant pour les médecines alternatives, bien que d'efficacité non démontrée et souvent non remboursées, montre les insuffisances et des limites de notre système de santé. Nous devons l'admettre, les personnes sont globalement d'accord pour rémunérer le temps passé par un professionnel à écouter et à prendre soin d'elles.
Rien de ce qui peut contribuer au mieux-être physique et psychique de l'humain ne doit rester étranger ni au médecin ni au patient (6).
Une rentabilité prioritaire :
De quoi ont besoin les malades avant tout ? D'être soignés et guéris, oui mais pas n'importe comment. La fin ne peut être déconnectée des moyens. Que faut-il penser par exemple du dépistage du cancer du sein où, malgré la loi du 4 mars 2002 sur les droits des malades qui décrit l'obligation de consentement éclairé (7) les tutelles prônent de ne pas informer les femmes du rapport bénéfices/risques alors que celui-ci est sérieusement remis en cause : « Le médecin traitant a un rôle essentiel : … il attire l'attention de la patiente sur les bénéfices d'un dépistage aux âges recommandés en exposant les avantages du dépistage organisé ; il développe une information positive sur le dépistage (qui doit s'inscrire parmi les actes naturels de simple surveillance) afin de lever les éventuelles réticences de ses patientes » (8).
L'efficacité est nécessaire mais la productivité ne peut être une finalité surtout quand elle ignore délibérément les dérives.
La T2A (Tarification à l'activité) n'est qu'un outil de tarification. La manière dont elle est utilisée est critiquée, elle devrait considérer la consultation à sa juste valeur. La T2A ne se soucie guère du service médical rendu, elle ne compte que des actes. Les établissements hospitaliers misent sur les actes techniques pour être « rentables ». L'inflation des actes inutiles est encouragée de fait. Dans certains cas, il est même plus rentable de faire deux hospitalisations au lieu d'une pour mieux valoriser financièrement les actes nécessaires, quitte à retarder la mise en route du traitement. La comptabilité des actes est normale mais les actes doivent toujours être effectués, d'abord et surtout, dans l'intérêt du patient. La T2A est de plus en plus contestée, mais son application n'est toujours pas améliorée.
Rester humain, bien écouter et comprendre la demande et les besoins spécifiques à chaque malade, sont des bases essentielles du rôle médical. La technique n'est qu'un simple outil de soins. Notre bon sens doit alors nous orienter vers la valorisation du savoir-être aussi parce qu'il profite au savoir-faire. Lorsque l'humain prime, la technologie n'en est que plus efficace et performante, donc rentable. Fondamentalement, nous avons tous à y gagner.
Auteurs: * F. Taïebi, Psychologue Clinicienne - CHU Amiens ; ** A. Braillon, Médecin des Hôpitaux- CHU Amiens ; *** P.Andrieux, Médecin généraliste – Libéral Amiens
(x) Albert Einstein
Biblio :
1. Clavreul J. L'ordre médical. Paris Editions du seuil. 1978.
2. Direction de la recherche, des études, de l'évaluation et des statistiques Consulter un spécialiste libéral à son cabinet: premiers résultats d'une enquête nationale. Etudes et résultats. 2009, n°704. www.sante.gouv.fr/drees/etude-resultat/er-pdf/er704.pdf
3. Filliozat AM, Guasch G. Aide-toi ton corps t'aidera. Paris. Albin Michel. 2006.
4. Watzlawick P : Le langage du changement : éléments de communication thérapeutique. Paris. Points. 1986
5. Björnberg A. Euro Health Consumer Index. Health Consumer Powerhouse.2012.
6. Rogers C. « le développement de la personne ». Paris. Dunod. 1968.
7. LOI n° 2002-303 du 4 mars 2002 relative aux droits des malades et à la qualité du système de santé NOR: MESX0100092L. Journal Officiel de la République Française du 5 mars 2002 page 4118
8. UNCAM, CSMF, SML, Alliance. 2007. Arrêté du 2 mai 2007 portant approbation de l'avenant n° 23 à la convention nationale des médecins généralistes et des médecins spécialistes. Journal Officiel de la République Française du 3 mai 2007 page 7826. http://www.legifrance.gouv.fr/WAspad/UnTexteDeJorf?numjo=SANS0752329A
Notes de lecture :
Quelques références récentes sur l'importance de la communication médecin/malade et sur la qualité des soins :
- Schaufelberger M, Frey P, Woermann U, Schnabel K, Barth J. Benefits of communication skills training after real patient exposure. Clin Teach.2012; 9(2):85-8. doi: 10.1111/j.1743-498X.2011.00511.x.)
- Neeman N, Isaac T, Leveille S, et al. Improving doctor-patient communication in outpatient setting using a facilitation tool : a prelimanry study. Int Qual Health Care 2012;;24(4):357-64.
- Haas LJ, Glazer K, Houchins J, Terry S. Improving the effectiveness of the medical visit: a brief visit-structuring workshop changes patients' perceptions of primary care visits. Patient Educ Couns2006;62(3):374-8.
- Rodriguez HP, Anastario MP, Frankel RM et al.Can teaching agenda-setting skills to physicians improve clinical interaction quality? A controlled intervention BMC Med Educ. 2008;8:3.
- Talen MR, Muller-Held CF, Eshleman KG, Stephens L. Patients'communication with doctors : a randomized control study of a brief patient communication intervention. Fam Syst Health2011;29(3):171-83.
- Stewart M, Brown JB, Hammerton J et al. Improving communication between doctors and breast cancer patients. Ann Fam Med2007;5(5):387-94.
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