Ces nouvelles recommandations comportent également des changements dans les options thérapeutiques, le calendrier et le choix du traitement antirétroviral pour les patients atteints d'une maladie opportuniste, comme la tuberculose. Le Dr Melanie A. Thompson, du Consortium de recherche sur le sida d'Atlanta, explique : « Depuis que le premier médicament antirétroviral a été approuvé il y a maintenant 25 ans, les améliorations d'efficacité, de tolérabilité, de simplicité et de disponibilité des traitements antirétroviraux ont permis de réduire considérablement l'incidence des maladies opportunistes et les taux de mortalité, là où les TARV sont disponibles ».
De nouvelles données ces deux dernières années ont motivé la révision des lignes directrices : De nouvelles conclusions d'essais et l'arrivée de nouveaux médicaments ces 2 dernières années ont motivé cette mise à jour des lignes directrices pour le TARV dans le VIH chez les adultes infectés. Le Dr Melanie A. Thompson et ses collègues, avec the International Antiviral Society-USA ont mené cette analyse de la littérature médicale pour identifier les nouveaux éléments de preuve pertinents publiés depuis les dernières recommandations de 2010, ainsi que les données publiées ou présentées lors de conférences scientifiques ces 2 dernières années.
Tous les adultes infectés par le VIH devraient avoir accès au TARV : Parmi les principales nouveautés, la recommandation de la mise sous traitement antirétroviral de tous les adultes infectés par le VIH. Les chercheurs constatent en effet qu'il n'existe pas de seuil de CD4 en deçà duquel traitement de départ est indiqué. Rappelons que des pays industrialisés préconisent la plupart du temps de démarrer le TARV chez les sujets asymptomatiques lorsque la numération des CD4+ tombe au-dessous de 350/μl et l'OMS, si ses lignes directrices sont assez libres, conseille plutôt le début du traitement lorsque les numérations des CD4+ sont inférieures à 200/μl. Cette analyse montre, au vu des dernières données, que le nombre de cellules CD4 est un critère de mise sous traitement dont la légimité devient discutable.
Des facteurs multiples à prendre en compte dans la décision de traitement : Rentrent également en ligne de compte, le taux plasmatique du VIH-1, l'observance du TARV, la résistance aux médicaments, et la qualité des soins. Les auteurs rappellent aussi les objectifs multiples de la thérapie, la suppression continue de la réplication du VIH, la prévention de l'émergence des résistances et des toxicités, l'optimisation de la récupération immunitaire et l'amélioration de l'état de santé général. Des changements de thérapie peuvent permettre de réduire la toxicité, améliorer l'observance et la tolérance, et éviter les interactions médicamenteuses.
La nécessité d'une « boîte à outil » -dans laquelle la PreP a sa place- pour éradiquer le sida est également rappelée par les auteurs. Modes de dépistage du VIH (type home-tests), engagement et formation des professionnels aux soins du VIH, accès précoce et continu et adhésion du patient aux TARV doivent contribuer à de nouvelles stratégies de lutte comprenant l'élimination de la stigmatisation et de la discrimination, concluent les auteurs.
Source: JAMA 2012;308[4]:387-402 "Antiretroviral treatment of adult HIV infection: 2012 recommendations of the International Antiviral Society–USA Panel" (Visuels Onusida)
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