Une FA hausse le risque de déclin cognitif et fonctionnel

Hamilton, Canada et Milan, Italie - La fibrillation atriale est associée à un risque de déclin cognitif et fonctionnel important, indépendamment de la survenue d'un AVC ou de l'état cognitif initial, selon une analyse post-hoc des essais ONTARGET et TRANSCENT parue dans le Canadian Medical Association Journal.

Même si [le patient] ne présente pas d'AVC en cours de suivi, il est susceptible d'être atteint d'un déficit fonctionnel et cognitif. Il faut être attentif à ce risque, et s'aider d'outils d'évaluation - Dr Irene Marzona (Hamilton, Canada, et Milan)

Interrogée par heartwire, le Dr Irene Marzona (Université McMaster, Hamilton, Canada, et Institut de recherche Mario Negri, Milan), première signataire de l'étude, souligne qu'il est « important d'être conscient que, même si l'on traite un patient atteint de FA par des anticoagulants pour éviter la survenue d'un AVC et même s'il ne présente pas d'AVC en cours de suivi, il est susceptible d'être atteint d'un déficit fonctionnel et cognitif. Il faut être attentif à ce risque, et s'aider d'outils tels que le MMSE pour évaluer l'état de son patient. »

Quid du risque cognitif, indépendamment des AVC ?

La fibrillation atriale (FA) expose les patients à un risque connu d'infarctus cérébral, parfois silencieux, mais l'impact de la FA sur le déclin cognitif et même fonctionnel, indépendamment d'un AVC symptomatique, reste mal exploré.

L'analyse publiée dans le CMAJ porte sur 31 506 patients à haut risque cardiovasculaire, ayant participé à l'essai ONTARGET ou à l'essai TRANSCEND.

Cette population était essentiellement masculine (70,4%) et âgée (l'âge moyen initial était de 66,5 ans). Les patients atteints d'insuffisance cardiaque, d'hypertension non contrôlée ou de maladie valvulaire importante étaient exclus.

Une FA était diagnostiquée à l'inclusion chez 3,3% des patients. Par ailleurs, au cours d'un suivi moyen de 56 mois, une FA incidente a été diagnostiquée chez 6,5% des patients. On note que sur le total des 3068 patients atteints d'une FA, 29,2% prenaient un anticoagulant oral, 60,9% prenaient un traitement antiplaquettaire, et 9,9% ne prenaient aucun antithrombotique.

La fonction cognitive initiale était évaluée à l'aide du mini-examen de l'état mental (MMSE). Le score initial moyen était de 27,7. Il a été réévalué à deux ans, puis à cinq ans. Une diminution d'au moins 3 points du score initiale était considérée comme un déclin cognitif. Un score < 23 était considéré comme équivalent à un diagnostic de démence.

Un risque cognitif et fonctionnel important

Au cours du suivi, un accident vasculaire cérébral (AVC) a été diagnostiqué chez 8,5% des patients atteints de FA, contre 4% en l'absence de FA.

En ce qui concerne le déclin cognitif, en présence mais aussi en l'absence d'AVC, les résultats sont sans équivoque.

Association entre FA (initiale ou incidente) et devenir fonctionnel et cognitif des patients dans ONTARGET et TRANSCEND, en analyse multivariée (1)

HR [IC 95%]
Présence d'une FA (initiale ou au cours du suivi) vs absence d'une FA

Baisse du score MMSE = 3
1,14 [1,03-1,26]

Nouveau diagnostic de démence (ou score MMSE < 23)
1,30 [1,14-1,49]

Perte d'autonomie pour les activités de la vie quotidienne
1,35 [1,19-1,54]

Admission dans un établissement de soins de longue durée
1,53 [1,31-1,79]

Le modèle a été ajusté à l'âge, au niveau d'éducation, au sexe, au score MMSE initial, à la pression artérielle systolique initiale, aux antécédents d'AVC et d'AIT, à l'hypertension, au diabète et à l'infarctus, aux taux de micro- et macroalbuminurie et de créatinine, aux traitements par statine, bêtabloquant, IEC, antiplaquettaires et anticoagulants oraux, à la variation de la pression artérielle systolique au cours du suivi, au tabagisme, à l'IMC, à l'activité physique, à l'apnée du sommeil et à la consommation d'alcool.

On note encore trois aspects.

Premièrement, l'incidence du critère composite associant tous les items du déclin cognitif et/ou fonctionnel, était identique chez les sujets en FA ayant ou non présenté un antécédent d'AVC à l'inclusion ou en cours de suivi (p=0,5).

Deuxièmement, les résultats étaient cohérents entre sujets atteints de FA à l'entrée (HR du critère composite =1,13 ; IC 95% [1,00-1,28]) et chez les sujets ayant développé une FA en cours de suivi (HR=1,22 ; [1,12-1,32]).

Troisièmement, la prise ou non d'antithrombotique ne semble pas modifier l'association entre FA (initiales et incidentes) et incidence du critère composite. Les risques relatifs de 1,12 pour les patients sous antithrombotique, et de 1,04 pour les patients non traités, ne sont pas statistiquement différents.

Se méfier de la maladie cérébrovasculaire silencieuse

« Le déclin fonctionnel et cognitif observé chez ces patients suggère une augmentation de la prévalence et de l'incidence d'une maladie cérébrovasculaire asymptomatique (infarctus, hyperintensité de la substance blanche, atrophie cérébrale ou microsaignements) », estiment les auteurs.

Ils suggèrent par conséquent d'inclure désormais les mesures cognitives et fonctionnelles dans les essais cliniques de patients atteints de FA.