Accident vasculaire cérébral : prévenir la récidive

Une étude américaine montre que la prise en charge «agressive» après une première alerte permet de réduire les récidives. Le traitement de l'hypertension artérielle est fondamental. 

Avec 120.000 à 150.000 cas par an en France, dont la moitié chez les plus de 70 ans, l'accident vasculaire cérébral (AVC) est responsable chaque année de 32.000 morts et d'autant de handicaps lourds. C'est la troisième cause de décès après les maladies cardio-vasculaires et les cancers, la deuxième cause de démence après la maladie d'Alzheimer. Prévenir cette maladie due le plus souvent à l'obstruction d'une artère irriguant le cerveau s'avère donc capital : avant l'AVC ou l'accident ischémique transitoire qui l'annonce en réduisant les facteurs de risques vasculaires. Mais aussi chez les patients après un premier AVC qui présentent dès lors un risque majeur de nouvel accident. Près de 80% des accidents vasculaires cérébraux résultent d'un infarctus cérébral provoqué par un thrombus dû une fois sur quatre aux plaques d'athérome qui rétrécissent le diamètre des artères cérébrales, mais parfois à une fibrillation auriculaire, un trouble du rythme cardiaque ou une atteinte des petits vaisseaux, la microangiopathie. Comment éviter la récidive ?

Cette menace est fortement réduite (50 à 75 %) par le traitement draconien des facteurs de risque majeurs - hypertension artérielle, LDL-cholestérol grâce aux statines et triglycérides, diabète, sédentarité, tabagisme, obésité -, et un traitement antiplaquettaire par aspirine et clopidogrel pour fluidifier le sang. Lorsque la carotide interne qui transporte le sang du cœur au cerveau est obturée, au niveau du cou, la chirurgie permet d'enlever la plaque d'athérome et réduit de 50 % le risque de récidive. Calquée sur la technique utilisée en cardiologie, l'angioplastie par ballonnet avec pose d'un stent dans la carotide pour la maintenir ouverte a aussi été testée car elle semblait moins agressive que la chirurgie. Mais elle s'est avérée finalement plus risquée que cette dernière et n'est utilisée qu'en seconde intention.

Étude américaine 

Une telle dilatation des artères cérébrales permet-elle de réduire les récidives ? L'étude américaine SAMMPRIS, publiée la semaine dernière dans le New England Journal of Medicine, montre qu'il n'en est rien : après un accident ischémique transitoire ou un premier AVC, 451 de ces patients ont reçu le traitement médical «agressif» standard. La moitié d'entre eux a également subi aussitôt une angioplastie avec pose d'un stent dans l'artère intracrânienne la plus sténosée. Dans le mois suivant l'angioplastie, 14,7 % des patients de ce second groupe ont souffert d'un nouvel AVC ou sont décédés, contre seulement 5,8 % dans le groupe sous traitement médical seul. Un an après, il y avait deux fois plus de décès dans le groupe avec stent que dans l'autre. «L'angioplastie était parfois pratiquée dans cette indication chez des patients résistant au traitement médical, sans avoir de certitudes sur son intérêt. Nous avons désormais la preuve qu'elle ne doit pas être utilisée, du moins pas d'emblée et pas aussi tôt après un premier AVC», explique le Pr Emmanuel Touzé, neurologue (unité neuro-vasculaire - hôpital Sainte-Anne, Paris). «Mais même si le traitement médical a fait d'énormes progrès, il reste une marge de progression importante.» Pour le Pr Jean-Marc Orgogozo (pôle neurologie, CHU Pellegrin, Bordeaux), « ces résultats vont très certainement marquer un coup d'arrêt pour cette technique».

Cette déconvenue, malgré les réels progrès de la prévention secondaire, souligne encore plus l'importance de tout faire pour éviter un premier AVC. «L'accident ischémique transitoire, avec ses signes d'appels que sont des troubles subits du langage, de la vision, de la motricité, une perte d'équilibre… etc., même s'il ne dure que quelques minutes, doit conduire à consulter immédiatement, même si ces signes régressent, car 3 % d'entre eux vont déboucher sur un vrai AVC dans les 48 heures, et 9 % dans le mois suivant, alors qu'une prise en charge rapide en unité neuro-vasculaire réduit ce risque de 80 %», insiste le Pr Touzé. D'autre part, l'accumulation dans la substance blanche de multiples petites lésions vasculaires asymptomatiques, passées totalement inaperçues, finit par avoir des conséquences, notamment cognitives, chez les plus âgés. «La lutte contre les facteurs de risque cardio-vasculaires, et en premier contre l'hypertension, est déterminante dans leur prévention. Leur découverte fortuite chez un patient doit certainement conduire à le considérer à risque d'AVC.» La prévention du risque cérébro-vasculaire chez les personnes âgées constitue certainement un des grands enjeux de santé dans les années qui viennent.