D’après un rapport publié récemment par la Délégation nationale à la lutte contre la fraude, le montant total des fraudes détectées l’an dernier s’élève à 156 millions d’euros. Mais ce sont les détails qui sont parfois surprenants.
Premier constat : les professionnels de santé sont les auteurs de la majorité du préjudice, et non les assurés. Selon l’explication de Pierre Fender, directeur de la répression de la fraude, l’Assurance Maladie a la spécificité d’avoir, en majorité, des prestations en nature (consultations, hospitalisations, …) et non en espèces, ce qui nécessite l’intervention des professionnels de santé.
Lorsque l’Assurance Maladie détecte des indus, elle peut imposer un paiement d’amendes, à part la récupération des sommes qui lui reviennent. Mais elle peut également déposer une plainte. En procédant ainsi, elle a pu faire une économie s’élevant à plus de 185 millions d’euros l’année dernière.
Les préjudices causés par les assurés
La principale fraude venant des assurés concerne les arrêts maladies, se chiffrant à un peu plus de 5 millions d’euros en 2010. Concernant la gestion des droits des assurés, les préjudices du fait des assurés sont un peu faibles : 2,5 millions d’euros au total. Il s’agit des fraudes à la couverture maladie universelle (CMU) et à l’AME (étrangers en situation irrégulière).
Les préjudices causés par les professionnels de santé
Parmi les professionnels de santé, les infirmiers libéraux sont les plus fraudeurs à l’Assurance Maladie, avec près de 13 millions de préjudice pour l’année 2010. Viennent ensuite les fraudes causées par les transporteurs sanitaires qui se chiffrent à près de 7 millions d’euros en 2010. Et derrière eux, l’on peut citer les fraudes venant des médecins, des dentistes et des kinésithérapeutes, dont les montants des préjudices sont moins importants (respectivement 4,9 millions, 3,8 millions et 2,5 millions). Quant aux pharmacies, les fraudes détectées en 2010 s’élèvent à plus de 3 millions d’euros.
Mais ce sont les hôpitaux et les cliniques qui causent à la Sécurité Sociale le plus gros préjudice : plus de 70 millions d’euros en 2010. Seulement, les trois quarts de ces sommes sont récupérés par l’Assurance maladie, souvent sous forme de pénalités.