Mutuelle santé : l’omission de bonne foi

Conformément à nos développements précédents, la fausse déclaration intentionnelle d’un adhérent à sa mutuelle santé est sévèrement sanctionnée par le Code de la Mutualité. Ladite déclaration est susceptible d’intervenir au moment de l’adhésion à la mutuelle santé ou au cours de la vie du contrat. Il s’agit effectivement de parfaitement protéger les mutuelles santé qui à l’inverse de l’Assurance Maladie souffrent souvent d’une certaine fragilité en terme de capacités d’action. A cet égard, il est de bon aloi de rappeler que l’Assurance Maladie intervient à titre principal sur le terrain de la protection sociale pendant que les mutuelles santé ont vocation à agir de manière complémentaire. Toutefois au regard du coût des cotisations mensuelles d’une mutuelle santé, tous les Français n’en disposent pas ce qui créé un système de protection sociale à deux vitesses. Il est en revanche satisfaisant de constater que de plus en plus d’entreprises souscrivent une mutuelle santé au profit de leurs salariés ce qui constitue un atout considérable comparativement à celles qui n’en offrent pas.

En revanche au-delà de l’hypothèse de la fraude caractérisée dans le cadre d’un contrat de mutuelle santé, il convient de prendre conscience que des erreurs peuvent être commises par les adhérents sans pour autant qu’ils méritent une sanction. La question de la protection sociale s’articulant autour des mutuelles santé et de l’Assurance Maladie n’est pas nécessairement comprise par les assurés si bien qu’ils commettent parfois des erreurs totalement dénuées de mauvaise intention. En ce sens, l’article L221-5 du Code de la Mutualité prévoit que « pour les opérations individuelles et collectives facultatives, l’omission ou la déclaration inexacte de la part du membre participant dont la mauvaise foi n’est pas établie n’entraîne pas la nullité de la garantie prévue au bulletin d’adhésion ou au contrat collectif ». Ainsi, il s’agit de en pas accabler un adhérent dont le comportement erroné ne résulte pas d’une volonté caractérisée de tricher voire de frauder ouvertement. En conséquence, il nous appartient de souligner avec satisfaction cette vision du Législateur parce qu’elle démontre sa capacité à faire la part des choses entre les adhérents malintentionnés et les adhérents mal informés.