Mutuelle santé : la fausse déclaration intentionnelle

Dans le cadre de l’établissement d’un contrat avec une mutuelle santé, le principe fondamental de la bonne foi trouve naturellement à s’appliquer. En effet, une mutuelle santé correspond à un contrat d’assurance qui impose à son souscripteur ou à son adhérent de faire preuve d’une totale transparence sur sa situation personnelle dès lors que celle-ci est susceptible d’avoir des conséquences contractuelles. Il ne s’agit effectivement pas de communiquer des informations privées ou extérieures au secteur médical à sa mutuelle santé d’autant qu’elles ne disposent pas des prérogatives pour les recueillir. En revanche, certaines informations inhérentes notamment à l’identité prise dans sa globalité ou à l’existence de problématiques connues de santé peuvent être demandées à l’occasion du recours à une mutuelle santé. Toutefois, ce système fonctionne sur des bases déclaratives si bien qu’il appartient à tout un chacun de s’inscrire dans une démarche honnête et sincère à l’égard de sa mutuelle santé.

Néanmoins au regard des nombreuses fraudes plus ou moins graves constatées en matière de protection sociale, le Législateur a pris l’initiative d’encadrer très strictement cette hypothèse. Ainsi, l’article L221-14 du Code de la Mutualité dispose que « indépendamment des causes ordinaires de nullité, la garantie accordée au membre participant par la mutuelle ou par l’union est nulle en cas de réticence ou de fausse déclaration intentionnelle de la part de celui-ci, quand cette réticence ou cette fausse déclaration change l’objet du risque ou en diminue l’opinion pour la mutuelle ou l’union, alors même que le risque omis ou dénaturé par le membre participant a été sans influence sur la réalisation du risque ». Ainsi à travers ce mécanisme, il s’agit de protéger les mutuelles santé face à la tentation de la fraude à la protection sociale comme elle a malheureusement lieu avec l’Assurance Maladie. De plus, les mutuelles santé sont des organismes agissant en faveur exclusif de l’intérêt de leurs adhérents et c’est la raison pour laquelle ils méritent une protection accrue. Enfin en cas de problématique de ce genre, les cotisations acquittées par l’adhérent indélicat restent pleinement acquises à la mutuelle santé.