Dystonie de fonction

Dystaunie de fonction

Mlle Elora, 20 ans, présente des crises suspectes depuis octobre 2010. L'ayant eu suite à sa première crise, affreusement douloureuse, j'ai pu constater l'attitude suspecte de sa main figée ( comme sur la photo ci-dessus), ainsi que de la douleur qui tordait ses traits. Elle venait juste d'utiliser un fouet pour battre la pate à crèpe ( vive le batteur électrique !). J'ai pris sa main dans la mienne, et j'ai commencé à la bouger doucement, histoire de voir si cette attitude figée du membre supérieur était réelle ( ressemblait elle à de la spasticité ? ) ou si elle était "imaginaire" ( attitude non figée ). En la mobilisant passivement et en massant la zone douloureuse, la douleur a refluée et la main est revenue à la normale.

Ce jour là, j'ai fait le test de lui demander de rebattre le fouet pour constater si c'était la position qui avait déclenché la douleur. Ce fut le cas.

Depuis, la patiente se plaint de crises identiques pour d'autres activités de la vie quotidienne et parfois sans aucun rapport avec la position de battre un fouet ( manger avec une fourchette, tenir des papiers, au " repos" ). Les muscles se figent dans une position douloureuse et " tordue " et la douleur afflue. Elle ne cède qu'à la mobilisation... et la douleur reflue après quelques instants.

Les antécédents de la patiente constinuent en une opération chirurgicale sur la même main après section des tendons fléchisseurs ( doigts 4 et 5 ) et du nerf ulnaire y a un an.

Supposant alors qu'il existait peut être un lien, j'ai pensé à une fibrose cicatricielle coinçant le nerf par moment. Un peu à la manière d'un canal ulnaire ou d'un canal carpien.

Le médecin généraliste l'a adressé à un neurologue en réfutant mon idée, et l'a envoyé voir un neurologue qui a pratiqué un EMG négatif ( 100 euros de consultation + les 30 euros pour le généraliste pour rien, entre nous soit dit, au moins moi, j'ai pas fait dépensé cette somme là à la patiente ! )

Parlant à ses connaissance, Mlle Elora a fait appel à un éminent spécialiste de la chirurgie main, qui lui a dit que la cause n'était pas de son ressort. Mais était probablement lié à une dystonie de fonction. Et que si nous trouvions une autre étiologie, il serait intéressé de savoir laquelle.

A la question : comment s'en débarrasser ? L'éminent médecin lui déclare que deux possibilités s'offrent à elle : l'injection de toxine botulique et la réeducation par un kinésithérapeuthe.

Imaginez ma stupeur quand j'ai jamais entendu parler de dystonie en 4 ans de formation ( même si je stationne toujours sur les mêmes années... ) et intérogeant les troisièmes années et les diplômés tous sont unanimes : késako ? ( comme quoi avoir un diplôme de kiné ne signifie pas forcément grand chose : on devrait davantage nous évaluer dans notre capacité à baratiner les patients quand on les prend en charge et qu'on ignore ce qu'ils ont !)

Alors, la question a se poser pour cette patiente : où trouver un kiné sachant réeduquer les dystonies ?

Ne pourrait on pas créer ( même si aucune spécialité n'est définie en kinésithérapie ) un référencement des kinésithérapeutes libéraux dans leurs spécialités de réeducation ??? Qui pourrait orienter les patients dans leur choix lorsqu'une pathologie précise fait son apparition.

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Les dystonies de fonction

La dystonie est " un trouble du tonus se manifestant par le maintien d'une attitude fixée (... ) plus ou moins longtemps créee par un sapsme ( ... ) involontaire (...) d'intensité variable" ( JP. BLETON )

3 modes de représentation :

1/ " soit une contraction musculaire prolongée qui persiste de quelques secondes à plusieurs minutes ( forme tonique )

2/ soit des contractions musculaires brèves ( forme clonique )

3/ soit des tremblements " ( JP.BLETON )

Caractéristiques de la dystonie :

* fluctuation de l'attitude

* intensité variable ( dépendant de l'état émotionnel du patient, de l'effort musculaire )

* attitude dystonique identique pour chaque patient

* liée à une activité précise et répétitive ( jouer au piano, écrire;... ) mais pouvant se diffuser à d'autres activités du quotidien à la longue.

* le recrutement de muscles anormalement utilisés. Par ex, le dystonique aura la contraction des muscles fléchisseurs de la main alors même que sa crampe est en extension. 

* la répétition des crises de dystonies entrainent une modification de la représentation corticale du corps, ou segment corporel ( somatotropie )

Origine :

SNC

par un dysfonctionnement des noyaux gris centraux ( par exemple, dans la maladie de Parkinson, il s'agit d'un dysfonctionnement du noyau gris central appelé Locus Niger )

Elle peut être primaire ou secondaire à une autre maladie neurologique. 

Dans 15% des cas, un traumatisme initial corporel ou psychologique en est à l'origine.

Examens complémentaires :

* EMG : normal

* examen des réflexes : normal

* examen de la sensibilité : normal

Traitement :

Dans l'immédiat, penser à utiliser le contact par friction ( par stimulation des afférences tactiles ) de la zone subissant la crampe. Soit par soi même, soit par une personne extérieure.

* toxine botulique

* réeducation 10 à 12 scéances au rythme d'une par semaine

* relaxation, balnéothérapie, gymnastique

* +/- psychothérapie

Bilan

* région du corps concernée

* retentissement fonctionnel ?

* variation selon la position du corps ? 

* à quel moment de la journée ? météorologie ( froid/chaud ) ? 

* évênement stressant ? fatigue ? stress ? 

Réeducation :

Objectif : réaliser un geste " volontaire, harmonieux, maitrisés en vitesse, direction et intensité " ( JP.BLETON )

1/ le patient doit prendre conscience de son corps, notamment de la partie concernée par la dystonie, et de la tension sous jacente à une crise. Une fois qu'elle l'a repéré, elle pourra anticiper la survenue de la dystonie. " la perception d'une tension musculaire excessive précède le phénomène douloureux ".

+/- étirements des muscles contracturés

+/- associer à une respiration profonde

2/ trouver des positions de moindre contrainte dans lesquelles les insertions des muscles dystoniques sont éloignés. On privilégiera cette position pour la réeducation.

3/ utiliser la représentation mentale ( souvent utilisée lors de pathologies neurologiques ) : il faut penser le geste dans sa tête, puis, le réaliser physiquement en continuant d'y songer " tout au long de son exécution ".

Evolution

Rémissions possibles ainsi que des rechutes.

En savoir plus :

* JP.BLETON La kinésithérapie des dystonies La physiopathologie KS n°457 juillet 2005 p53

* JP.BLETON La kinésithérapie des dystionies Réeducation du geste dystonique KS n°458 septembre 2005 p46

* JP.BLETON La crampe des écrivains aspect clinique partie 1 KS n°367 mai 1997 p51

* JP.BLETON La crampe des écrivains aspect clinique partie 2 KS n° 368 juin 1997 p55

* JP.BLETON La crampe des écrivains aspect clinique partie 3 KS n°369 juillet 1997 p 55

* E.GRONDARD Réeducation des mouvements anormaux et dystonies KS n°319 p 23-25

* JP.BRETON Réeducation de la crampe de l'écrivain KR 2009 n°85-86 p 64-65

Si vous avez des informations complémenaires ou des suggestions de réeducation pour cette patiente, laissez un commentaire ou contactez moi par mail.