TOXICOMANIE et PSYCHOLOGIE

On a affaire à une rencontre entre un individu et un produit dans un contexte particulier. Il faut noter l'importance du facteur social. L'usage de stupéfiants a toujours existé mais ce n'est que relativement récemment qu'il se trouve sanctionné par la loi, parallèlement au fait qu'il s'est démocratisé.

Le 31 Décembre 1970, les députés interviennent rapidement en votant, à l'unanimité, la loi contre la toxicomanie: c'était devenu LE danger pour les jeunes. Or, dans les faits, on note à cette époque 500 morts par la drogue en France, à comparer aux 50.000 morts par l'alcool, et aux 20.000 morts sur la route. On remarque donc un écart entre ce danger imaginaire, bien que réel, et les faits. Il y a un véritable vécu de fléau qui s'est installé dans certains pays, sans commune mesure avec la réalité.

En 2010, 13 millions de français ont expérimenté le cannabis au moins une fois dans leur vie (3 adultes sur 10). On estime le nombre à 1,2 millions pour la cocaïne, 900 000 pour l'ecstasy et 370 000 pour l'héroïne. Il est intéressant de comparer avec l'expérience de l'alcool (43 millions de français) et celle du tabac (36 millions).

Autres comparaisons: l'usage régulier du cannabis concerne 1,3 millions de français, et 550 000 en font une consommation quotidienne (usage régulier d'alcool: 9,8 millions et quotidien: 6,5 millions. Pour l'usage du tabac, qu'il soit régulier ou quotidien, le chiffre est identique: 12 millions de français).

Au niveau clinique, on ne peut accorder de crédit à la distinction entre les drogues douces et les drogues dures, ni entre les drogues licites et les drogues illicites. L'OMS (Organisation Mondiale de la Santé) préfère définir un "état de dépendance psychique associé ou non à une dépendance physique liée à la consommation répétée d'un produit licite ou non-licite". Cela permet d'écarter du problème tout caractère socio-culturel.

En 2010 en France, 37 000 consommateurs de cannabis (80% sont des hommes) sont venus consulter dans un centre spécialisé de soin, essentiellement en ambulatoire. La moitié était envoyée par la justice. Les personnes accueillies aux "consultations jeunes consommateurs" sont en augmentation constante depuis la fin des années 1990.

On associe la toxicomanie à l'adolescence. L'adolescent est quelqu'un qui s'oppose, qui recherche les limites pour pouvoir se structurer. Il renforce certains traits de caractère en fonction de l'extérieur. Ainsi dans les années 1950, être adolescent signifiait autre chose que maintenant, car pour se démarquer de l'extérieur d'autres facteurs étaient en jeu, comme se raser la moustache, refuser d'aller à la messe... Pour s'opposer à ses parents, on ne fait pas la même chose actuellement qu'il y a 20 ans, ou 50 ans. Néanmoins, le problème de fond est le même et les adolescents ont toujours recherché à frôler la mort, de près ou de loin. Le geste suicidaire permet, si on y réchappe, de se prouver qu'on est vivant.

L'adolescent recherchera donc les situations à risque, et ces situations sont différentes actuellement de ce qu'elles pouvaient être auparavant. Leur nature reste néanmoins la même.

Quand on est informatif auprès des adolescents, on risque d'être incitatif et l'image du "junkie" peut devenir celle du martyr, mettant sa vie en danger. Il est donc important, sans pour autant se taire, de ne pas créer cette image de martyr, et de savoir informer sans inciter.

La préoccupation est bien que chaque jeune génération risque de se mettre en péril, et la loi de 1970 a d'une part renforcé la répression au niveau du trafic, et d'autre part décriminalisé l'usage des stupéfiants en proposant des soins aux drogués. Mais la distinction "usagé/trafiquant" est devenue caduque car on sait que les usagers sont obligés de revendre pour consommer. Il y a donc actuellement de plus en plus de toxicomanes en prison, et de moins en moins dans les hôpitaux.

Les pays producteurs d'opium auront plutôt des toxicomanies à l'alcool, alors qu'en France, où la production d'alcool est officielle et importante, les opiacés sont recherchées. On voit bien que la toxicomanie touche ce qui est ailleurs, ce qui est exotique, et on ne peut séparer le toxicomane de son milieu socio-culturel.

La tolérance est l'adaptation du corps à un produit, nécessitant d'en augmenter les doses pour avoir un effet constant.

La dépendance est le fait de ne pas pouvoir se passer d'un produit.

La dépendance peut être physique ou psychique. Définitions de l'OMS en 1964:

• Dépendance physique: "état adaptatif caractérisé par l'apparition de troubles physiques intenses lorsque l'administration de la drogue est suspendue";

• Dépendance psychique: "état dans lequel une drogue produit un sentiment de satisfaction et une pulsion psychique exigeant l'administration périodique ou continue de la drogue pour provoquer le plaisir ou éviter le malaise".

Les produits

• Haschich et dérivés : se fument et produisent un état d'ébriété et d'ivresse plus ou moins fort, dépendant de la personne. Ces produits n'entraînent pas de dépendance de type physique. Le cannabis noir, Pakistanais, est le plus fort.

• Stimulants (amphétamines, anorexigènes...) : se prennent par la bouche et entraînent un effet semblable à la toute-puissance. Pas de dépendance de type physique.

• Hallucinogènes (LSD) : apportent un état hallucinatoire, agréable ou terrifiant suivant l'individu. Produits pris par la bouche sans dépendance physique. Le LSD est tiré de l'ergot de seigle. Une pastille coûte 10 euros. C'est le produit hallucinogène le plus puissant et le plus dangereux. Les hallucinogènes ont des effets variables et imprévisibles, pouvant entraîner des troubles graves et définitifs.

• Opiacées (opium, morphine...) : entraînent un bien-être extrême et régressif au moment de l'injection. L'usage du début crée une euphorie (le "flash") de 1 à 2 secondes. Se prennent par voie veineuse. L'arrivée du S.I.D.A. a obligé à plus de prudence, et les prises se font principalement par voie nasale. Dépendance physique déclenchant un état de manque (jamais mortel) lors de l'arrêt, avec tableau grippal. On note aussi le phénomène de tolérance, obligeant le toxicomane à augmenter les doses et rapprocher les prises. Mais la dépendance physique dépend étroitement de la dépendance psychique en fonction de la personnalité de l'individu.

• Barbituriques (imenoctal) : souvent utilisés avec de l'alcool (effet maniaque). Entraînent une dépendance et l'état de manque est caractérisé par des crises comitiales pouvant être mortelles (seuil épileptogène diminué).

• Solvants (éther, white-spirit, colles...)

• Artane : non apparenté à un groupe précis.

• Benzodiazépines.

• Tabac

Souvent, il y a utilisation de plusieurs produits en alternance, soit par défaut d'approvisionnement, soit par choix individuel. On aura donc généralement des poly-toxicomanies. Notons aussi le tabagisme dans les toxicomanies.

L'individu

Pour certains, la toxicomanie représente un moment de la trajectoire. Plutôt que parler de structure, il faut envisager les choses de façon plus dynamique, noter le type de relations que l'individu a avec le monde environnant et avec le produit. Au bout d'un certain nombre d'années, on ne distingue plus entre ce qu'il en est des conséquences du produit et de la personne du toxicomane.

La problématique pour le toxicomane est la relation. Dans une relation, on a deux individus différents et différenciés, et chacun doit tenir compte de la volonté de l'autre. L'autre a son existence et peut être amené à signifier un refus. Le toxicomane rencontre un produit qui, d'un seul coup, apaise le malaise intérieur et qu'il peut s'approprier, mettre à l'intérieur de lui. Cette rencontre lui permet d'être bien. De plus ce n'est pas une personne, c'est un produit qu'on peut s'approprier, apportant l'illusion de la maîtrise sans risque de se voir opposer un refus. Dans cette auto-référence où tout se situe dans son désir à lui, le toxicomane ressent son plein pouvoir. Mais peu à peu, après le plaisir des premières "rencontres", il en arrive à un niveau de besoin où est absent le plaisir. Il en sera alors parfois amené à faire des cures de désintoxication pour pouvoir retrouver le plaisir initiatique de la première prise. "Si je n'ai plus de produit, je suis mal, voire plus mal qu'avant".

Au niveau du corps, la prise peut renvoyer à des registres divers. Ce n'est pas la même chose d'avaler et de se transpercer les veines. Le corps reste le lieu de la souffrance du manque, et le lieu aussi du plaisir du début. Le fait de transpercer sa peau, dans un mouvement auto-érotique, est déjà de l'ordre du plaisir. Le monde toxicomaniaque est un monde très auto-érotique qui exclut l'autre. Les groupes toxicomaniaques sont de l'ordre de l'illusion, sans solidarité en leur sein. On s'y fait plaisir seul avec son produit. Les relations avec d'autres personnes sont de type utilitaire: "je connais telle personne car elle m'approvisionne". L'autre permet au toxicomane d'avoir le produit, mais est absent en tant que personne. Ce mode de fonctionnement régressif peut être la seule manière d'être au monde pour certains d'entre eux. Ils ne peuvent supporter un Objet sans en maîtriser les limites.

Le choix de tel ou tel produit n'est pas quelque chose d'anodin et un aspect de transgression apparaît avec l'usage des produits illicites. L'alcool, produit licite, a une inscription au sein du groupe social différente de la drogue. Le contexte économique apporte une ambiguïté dans le discours aux alcooliques. L'alcool fait partie des festivités, et se faire plaisir ensemble associe la présence d'une bouteille. Il existe une inscription culturelle de l'ordre du partage dans l'alcool. Par contre, la prise de produit toxicomaniaque n'est pas là pour établir une relation mais bien pour palier l'absence de l'autre. On peut trouver en effet un rapport érotomaniaque dans la prise d'alcool, chez certains alcooliques, mais l'autre sera toujours, même de manière infime, présent.

On peut parler de toxicomanie quand le mode de relation au produit est un mode de relation privilégiée où l'autre est absent. Il arrive que ce fonctionnement soit inscrit dans une vie sociale de manière adaptée, qui préserve un mode d'investissement Objectal où l'autre sera présent en dehors des prises isolées. Mais le mode de fonctionnement oral, primitif, du toxicomane est un mode de fonctionnement qu'il aura aussi avec les gens. Aussi, dans un soin, il aura tendance à prendre la personne en face de lui comme un produit: le sevrage qu'il pourra demander devra l'être sur le champ, servi aussitôt.

Soin

Le toxicomane va demander une hospitalisation en psychiatrie en mettant l'accent sur une plainte physique primordiale. Sa demande est par définition ambiguë. Au pied de la lettre, elle pourra paraître claire et parfaite: -"je veux m'arrêter, c'est fini". Le discours est là dénué de toute ambivalence. Mais en discutant avec lui, on se rend compte que derrière le niveau manifeste, de manière latente existe l'ambivalence. Il y a les circonstances extérieures, contraignantes (comme par exemple une injonction judiciaire, la nécessité de produire un certificat médical, le manque de produit sur le marché, le bénéfice de l'anonymat...), et où la drogue elle-même est devenue une contrainte, de l'ordre du besoin. Ce glissement progressif (du plaisir au besoin) renvoyant au principe de réalité fait demander le sevrage.

Malgré le déni que le toxicomane fait de son corps, l'aspect somatique pourra l'inciter à entreprendre une hospitalisation.

Même si existe cet aspect ambigu, la demande de changement doit être prise en considération. Quelque chose de l'ordre de la relation (sujet à sujet) pourra être ici commencé.

Autant on doit garder une certaine distance, autant on ne peut opposer un refus qui laisserait penser au toxicomane qu'il est abandonné. Il faut donc régler la distance, en différant d'une part l'hospitalisation et en reconnaissant la demande qui est faite. Il faudra rappeler le contrat de soin, établi entre deux personnes où chacun a son mot à dire. L'hospitalisation se fait sur un mode contractuel, avec un respect et la reconnaissance de la différence de l'autre.

Le cadre du soin se fera avec une chambre seule, le malade étant isolé des autres patients. Pas de visites à part la famille, pas de coups de téléphone (interdiction de recevoir des appels téléphoniques). Le toxicomane voudra souvent demander un traitement particulier, "de faveur", pour tenter de vérifier le cadre.

L'accompagnement du sevrage fait partie du traitement. Les médicaments seront alors de deux types: des antalgiques ("Viscéralgine") et des sédatifs ("Tranxène", "Tercian"...). Les sevrages de barbituriques pouvant être mortels, on suivra un traitement de barbiturique régressif et ayant des visées anti-comitiales ("Gardenal"...), différent de ce que le toxicomane utilise d'ordinaire.

Il faudra surveiller l'apparition d'éléments de type dépressif, informant de la bonne marche de la thérapie. En effet, après le discours magique des premiers jours, le toxicomane s'autorisera peut-être à déprimer, à souffrir, disant par là qu'il laisse une place à l'autre pour l'aider. Mais il est très dur pour lui de supporter le manque.

Au cours des entretiens, il faudra discuter du cadre, des projets, car le temps du sevrage, bien investi par le patient, ne doit pas masquer l'avenir.

Il ne faut pas mettre deux toxicomanes en même temps dans le service, et le sevrage devra se faire dans un cadre bien délimité. Normalement le cadre du soin doit poser problème au toxicomane, aussi faut-il s'inquiéter quand tout se passe sans frictions, sans manipulations ou sans fugues. L'hospitalisation n'est donc pas facile, dure généralement une dizaine de jours et comportera beaucoup de demandes somatiques, symptomatique de la difficulté du service à contenir. Cela sera très net chez le toxicomane.

Mais le problème de fond est bien la dépendance psychique, et des post-cures seront parfois nécessaires pour faire transition entre l'hôpital et la société. Une suite de soins, de soutien sera proposée mais la rupture et le deuil sont inscrits dans la vie même du toxicomane.

Législation

La loi du 31 décembre 1970

Deux années après Mai 68, à l'apogée de la "french connexion", une loi est sortie qui a fait une distinction systématique entre l'usager, malade qu'il faut soigner (gratuité des soins), et le trafiquant, délinquant. L'usager qui était interpellé par la police avec sa dose de haschich ou d'héroïne était alors remis en liberté, sans poursuites.

Le toxicomane va à l'hôpital lors d'une demande de sevrage, d'une injonction de soin demandée par le procureur de la république ou par la DDASS, d'une overdose accidentelle ou suicidaire, de problèmes somatiques (endocardites infectieuses, septicémies...).

La loi du 19 août 1971

Astreint les toxicomanes inculpés à suivre une cure de désintoxication.

La loi du 16 décembre 1992

Aggravation de toutes les peines concernant la détention, la consommation ou la revente des stupéfiants.

Si le prix d'1 gramme de résine ou d'herbe varie en 2010 autour de 5 euros, il valait le double en 2000.

En France, 200 000 personnes cultivent secrètement leur propre cannabis, à l'écart d'une forêt ou sur leur balcon. En 2010, il y a eu 90.000 interpellations pour usage de cannabis, orientant 37.000 consommateurs vers les structures spécialisées. Pour la cocaïne ou le crack, il y a un peu moins de 3000 personnes interpellées en France chaque année. 2000 le sont pour l'héroïne et 500 pour l'ecstasy.

Plus de 100 tonnes de haschich sont saisies en moyenne chaque année, et 2 millions d'euros confisqués.

Le tabac est cultivé sur de grandes surfaces en plein champ dans 63 départements, dont la Dordogne. La France exporte son tabac dans le monde vers 20 pays: c'est le 5^ème producteur européen (l'exploitation du tabac, fixée par décret, a rapporté au budget 2010 de l'état 10 milliards d'euros de taxes et 4 milliards au titre de la TVA)