Arrêt de travail : les engagements de l’Assurance Maladie (7/10)

Dans l’hypothèse d’un arrêt de travail, l’assuré est tenu de respecter une série d’obligations en contrepartie du soutien financier qu’il perçoit de la part de l’Assurance Maladie et des mutuelles santé. En effet face aux abus subis par l’Assurance Maladie ainsi que les mutuelles santé, il est apparu indispensable de mettre en place des procédures de contrôle très développées. Néanmoins, il s’agit d’une situation accessoire puisque globalement l’intervention de l’Assurance Maladie et des mutuelles santé est parfaitement légitime. Dès lors dans l’optique de la préservation de l’équilibre financier des mutuelles santé et de l’Assurance Maladie, des risques assez importants sont encourus en cas de fraude totale ou partielle. Ainsi quelle que soit la durée de l’arrêt de travail, tout assuré en arrêt peut être visité à son domicile par un contrôleur de l’Assurance Maladie pour vérification du respect des horaires de présence. Les contrôleurs vérifient la présence des assurés à leur domicile. En cas d’absence ou de non réponse au domicile, si le motif avancé par l’assuré est jugé non recevable, la Caisse d’Assurance Maladie effectue une retenue des indemnités journalières du jour du contrôle à la fin de l’arrêt (de 10 % à 50 % en fonction du nombre de contrôles).

En outre, l’assuré peut également être convoqué par courrier par le médecin-conseil de l’Assurance Maladie qui examine son état de santé, que l’arrêt soit de courte durée ou de longue durée. Le médecin-conseil examine la situation du malade en le rencontrant et en prenant contact si nécessaire avec son médecin traitant. Le contrôle peut également se faire sur pièces. Lorsque le médecin-conseil considère que l’arrêt n’est médicalement pas justifié, il en informe directement l’assuré et lui précise la date de reprise de travail et transmet son avis à la caisse pour notification de sa décision. En cas de non présentation à une convocation, la CPAM suspend les versements des indemnités journalières. Par ailleurs lorsque cela se justifie médicalement, c’est-à-dire que le médecin estime que la guérison sera améliorée, le malade peut quitter son domicile pendant son arrêt de travail, et séjourner en dehors de la circonscription de la Caisse d’Assurance Maladie, à condition de faire une demande écrite accompagnée d’un certificat médical et d’avoir obtenu l’autorisation préalable de celle-ci. Sans accord écrit de la Caisse d’Assurance Maladie, l’assuré risque une suppression du versement de ses indemnités journalières.