La lutte de l’Assurance Maladie contre les fraudes (10/12)

Alors que nous avons évoqué hier la méthodologie mise en œuvre par les assurés afin d’abuser de l’Assurance Maladie ainsi que des mutuelles santé, il convient à présent de traiter une problématique encore plus grave. En effet au-delà des simples particuliers, les professionnels de santé ainsi que les établissements hospitaliers s’adonnent parfois à des comportements délictueux à l’encontre de l’Assurance Maladie et des mutuelles santé. Or, il s’agit d’un comportement d’autant plus critiquable qu’il émane de la part de personnes ou d’institutions dont le rôle est de garantir la l’équilibre et la pérennité du système. Néanmoins, cette réalité est prégnante et impose une grande vigilance à l’Assurance Maladie ainsi qu’aux mutuelles santé. A ce propos, il est fort intéressant de dresser la liste des manœuvres frauduleuses les plus fréquemment constatées :

-   Facturation d’actes fictifs : des actes non réalisés sont facturés à la CPAM du Tarn par des professionnels de santé.

-   Facturations multiples d’un même acte par des professionnels de santé.

-   Facturation par des professionnels de santé d’actes réalisés après le décès de l’assuré.

-   Transports réalisés en Véhicule Sanitaire Léger (V.S.L.) et facturés en ambulance par des transporteurs sanitaires

Toutefois au-delà de cette liste globale, il est encore plus frappant pour ne pas révoltant de constater les agissements concrets dont sont victimes l’Assurance Maladie et les mutuelles santé. Ainsi, Mme L., infirmière libérale, a commencé une série de soins pour son patient, M. M., qui a du être hospitalisé, ce qui a interrompu le traitement. Mme L. a pourtant facturé la totalité de la série de soins. D’autre part, Melle P. masseur kinésithérapeute, a commencé une série de 20 massages prescrits à M. R. par son médecin traitant. M. R. abandonne le traitement au bout de 3 séances. Melle P. a toutefois facturé la série complète, comme si elle avait été intégralement réalisée. Enfin, M. B., transporteur, faisait réaliser des transports sanitaires par des personnes non déclarées à l’URSSAF et qui utilisaient des véhicules non titulaires des autorisations légales.