Les troubles du comportement

Introduction

Les troubles du comportement sont très fréquents chez les personnes atteintes d’autisme. Pour les parents et l’entourage, c’est souvent le problème majeur, loin devant le déficit social ou communicatif par exemple.
L’intervention est difficile parce qu’elle est basée sur les apprentissages, qui sont rendus compliqués par la présence de troubles parfois sévères de la communication. La prise en charge de ces troubles est donc très spécifique.

Avant toute chose, il est nécessaire de définir ce qu’est un trouble du comportement.

Qu’est-ce qu’un trouble du comportement ?

Un trouble du comportement peut être défini comme une conduite qui crée une nuisance à la personne et/ou à son entourage.

On a l’habitude de regrouper les troubles du comportement selon qu’ils concernent :

·la propre intégrité physique de la personne (automutilation, stéréotypies,…)

·l’intégrité physique d’autrui (agression, recherche de contact physique rapproché…)

·des objets divers (destruction, utilisation inadaptée…)

·l’intégration sociale de la personne (propreté, vol,…)

Pourquoi parler de troubles ?

Les troubles du comportement ne sont pas anodins. Ils nuisent à la personne et à son entourage :

·La personne est restreinte dans son autonomie, son épanouissement, , son droit à l’intégration sociale, son intégrité physique, etc…

·Son entourage est astreint à un surcroît de tâches (surveillance, nettoyage, réparations, rangement, etc… accrus), avec le risque de fatigue importante que cela engendre.

L’origine des troubles
Il est important, avant toute intervention, d'identifier l'origine des troubles.

Les troubles du comportement ne sont pas spécifiques à l’autisme. Ils sont présents dans d’autres pathologies.

On les classe en trois catégories :

·les troubles liés directement à l’autisme (stéréotypies, intérêts restreints…)

·les troubles qui découlent de l’autisme (anxiété, troubles de la communication,…) qui sont les plus fréquents

·les troubles indépendants (refus d’aliments, destruction d’objets…)

La fréquence importante des troubles du comportement dans l’autisme s’explique par différents facteurs :

Pour les personnes atteintes d’autisme, l’environnement peut être très peu compréhensible et imprévisible. Cela entraîne chez elles un important sentiment d’angoisse, qui peut générer des comportements inadaptés.
Le manque de capacités de communication, notamment les déficits de compréhension et expression verbale, empêche les personnes d’exprimer un malaise, une douleur, un désir ou un besoin, et peut également entraîner des réactions inappropriées.

Il est très important d’identifier clairement les contingences du trouble et sa fonction, afin de pouvoir en comprendre le mécanisme de déclenchement, la raison de sa pérennité et quel comportement adapté proposer en remplacement.

Parfois, la seule réponse à disposition des personnes handicapées est le comportement inadapté.

L’intervention va permettre à la personne de disposer d’autres moyens, adaptés cette fois, pour exprimer ce qu’elle exprimait jusqu’alors par des conduites inadaptées.

Quand faut-il intervenir ?

Il faut toujours intervenir le plus tôt possible, afin d’éviter la cristallisation du comportement. Un comportement bien installé sera toujours plus difficile à modifier qu’un comportement naissant.

Les comportements considérés comme enfantins (donc admis chez les enfants) mais qui s’installent, risquent de devenir très dérangeants lorsque l’individu sera adolescent puis adulte. Par exemple, un adulte qui s’assoit par terre et ne veut plus avancer, un adulte qui touche les gens, les renifle, etc…

L’apprentissage de comportements adaptés demandant beaucoup de temps à des personnes souffrant d’autisme et de retard mental, il ne faut pas retarder le début de l’intervention en comptant sur le développement de la personne pour régler le problème.

Par exemple, dans le cas d’une personne pour qui se mordre signifie « non », on doit proposer un moyen de communication alternatif adapté, en plus de faire en sorte que l’automutilation cesse. Si la personne utilise l’automutilation pour signifier un refus depuis plusieurs années, modifier ce comportement demandera beaucoup de temps. Aussi, intervenir dès l’apparition des troubles est très important.

Toute conduite dérangeante pour l’entourage de la personne handicapée ne doit pas être automatiquement considérée comme trouble du comportement.
Cependant, quand une conduite nuit manifestement à la personne ou son entourage, ou risque de nuire si elle persiste, il convient d’intervenir.

L’intensité, la durée et la fréquence du comportement doivent être analysées en relation avec le contexte et l’âge de la personne concernée.

Des questions éthiques entrent en ligne de compte. Intervenir va-t-il restreindre la liberté, l’autonomie de la personne ? Mais ne pas intervenir ne risque-t-il pas de mener à des situations pires ?

En tout état de cause, on choisira toujours les solutions les moins contraignantes, les moins restrictives pour la liberté de la personne, tout en restant efficaces.

L’intervention sur les troubles du comportement

L’intervention vise habituellement à remplacer une comportement inadapté par un comportement adapté. Par exemple, apprendre à une personne à manifester son mécontentement en hochant de la tête plutôt qu’en se mordant.

Derrière une apparente facilitée, L’intervention comportementale est une approche complexe et difficile à maîtriser.Une formation professionnelle spécifique de plusieurs années en psychologie comportementale appliquée est nécessaire à qui veut prétendre élaborer et superviser de telles interventions. Il en va de l’avenir de la personne concernée. Une intervention mal menée peut conduire à l’accentuation des troubles, à la mise sous traitement pharmaceutique, et au placement de la personne dans un environnement restrictif.

L’intervention comportementale doit être menée dans un esprit de responsabilité. L’essentiel est de déterminer des objectifs qui favorisent le développement des individus, et accroissent leur liberté individuelle.

On intervient sur le comportement lui-même et/ou sur les causes du comportement.

Il est important de ne traiter qu’un comportement à la fois, même si la personne présente plusieurs comportements inadaptés.

Avant toute intervention, il est impératif d’écarter toute cause physiologique (blessure, maladie, douleurs dentaires…) au trouble du comportement.

En général, les aspects suivants seront étudiés :

·quel est l’âge de la personne ?

·quand le comportement est-il apparu ?

·quelle est son intensité ?

·quelle est sa durée ?

·quelle est sa fréquence ?

·dans quel contexte se déclenche-t-il ?

·que se passe-t-il ensuite ?

Une observation soutenue et suffisamment longue est nécessaire. Le temps consacré à l’observation dépendra bien entendu de la nature du trouble du comportement. On peut se permettre une plus longue observation pour des conduites peu ou pas dangereuses pour la personne et/ou son entourage. Une réduction de la période d’observation sera cependant nécessaire en cas d’automutilation importante, d’agressivité, etc…

Il convient aussi de limiter les observations à des facteurs concrets, et non à des interprétations hasardeuses.

L’étude des observations recueillies permet de donner un sens au comportement problématique.

Le choix de l’intervention va dépendre directement des résultats de l’évaluation.

Selon les besoins, on interviendra par exemple :

·en soignant un problème médical

·en structurant l’environnement

·en améliorant les moyens de communication

·en éliminant les facteurs déclenchants

·en travaillant sur les conséquences du comportement

Les troubles causés par les déficits communicatifs seront améliorés par la mise en place de moyens compensatoires de communication.
Les troubles causés par le déficit social et les intérêts restreints seront améliorés par la structuration de l’environnement.

On peut inciter la personne à utiliser des comportements adaptés en les encourageant très vivement. Ainsi, féliciter abondamment une personne après qu’elle ait produit un comportement adapté, la renforcer en faisant en sorte que ce comportement ait pour elle des conséquences très plaisantes, va en augmenter la fréquence. Le comportement adapté pourra ainsi remplacer petit à petit le comportement inadapté.

Fournir des occupations adaptées aux centres d'intérêt et ainsi éviter que la personne s’ennuie, éliminer dans la mesure du possible les stimuli conduisant à l’apparition du trouble ou proposer une autre manière que le comportement inadapté pour attirer l'attention conduit à des résultats très satisfaisants.
Avant de dire qu’une personne handicapée ne veut pas faire ce qu’on attend d’elle, il faut s’assurer qu’elle a bien compris notre demande et qu’elle est capable d’y répondre. Il faut également permettre à la personne d’être valorisée par ses progrès.

La description détaillée de l'intervention comportementale est disponible sur la page suivante :

DESCRIPTION DETAILLEE DE L'INTERVENTION COMPORTEMENTALE

Le cas des méthodes aversives

La punition a longtemps été utilisée dans les programmes d’interventions comportementales sans que ses effets à long terme ne soient réellement évalués. Ces évaluations ont montré plusieurs faiblesses des punitions :
1) Elles n’ont pas valeur d’apprentissage
La personne peut, par la punition, apprendre quel comportement est inadéquat (par exemple casser de la vaisselle), mais n’apprendra pas le comportement qui est attendu (p.ex. « … si tu ne veux plus manger, tu peux simplement pousser ton assiette sur la table et je comprendrai… »).

2) Elles génèrent de l’anxiété qui inhibe les capacités d’apprentissage.
La punition a tendance à créer un climat d’anxiété qui est incompatible avec les apprentissages. Apprendre par peur d’avoir une punition ne favorise aucunement le maintien et la généralisation des acquis par exemple.
3) Le risque de dérapage
De plus, le réflexe naturel de plusieurs devant l’inefficacité d’une punition donnée est d’en augmenter l’intensité (p.ex. augmenter le ton de la voix, allonger le temps d’isolement, accroître le temps pendant lequel la personne sera privée de télévision, de sorties ou de dessert…etc.). Il est évident maintenant qu’une telle augmentation de l’intensité ou de la fréquence des punitions est contre productive au niveau éducatif et ne respecte aucunement le droit à l’intégrité de la personne.

Les punitions, ou plus précisément les « abus » en terme de punition, ont longtemps desservis les approches comportementales en les qualifiant plus ou moins clairement de « tortures ». Bien entendu de tels abus ne peuvent être cautionnés et l’utilisation de la punition reste aujourd’hui encore extrêmement contrôlée dans le cadre des interventions comportementales (en fait beaucoup plus dans ces interventions que dans beaucoup d’autres approches mois sensibles à cette problématique).

En conclusion :

L’utilisation de la punition reste extrêmement délicate en intervention comportementale. Son utilisation ne peut être considérée que lorsque toutes les voies alternatives ont été écartées et lorsque la santé et le développement de la personne le nécessite (comportement dangereux, automutilation sévère, etc). Le recours à des procédures de punition nécessite un contrôle constant (intensité, fréquence, stress engendré, impact sur le comportement cible, etc.) par du personnel qualifié qui saura adapter la procédure en fonction des réactions de la personne.

Conclusion

Les méthodes d’intervention comportementale sont efficaces. L’intervention auprès de personnes atteintes d’autisme et de retard mental sévère est difficile, de même si la personne a déjà derrière elle plusieurs années de troubles du comportement. Il est donc très important d’intervenir dès l’apparition des troubles du comportement.
Tout comme on a évalué le trouble avant d’intervenir, il convient d’évaluer l’efficacité de l’intervention.
Si les résultats ne sont pas satisfaisants, on envisage alors un autre type d’intervention.

Il ne faut pas perdre de vue qu’une fois les mesures d’intervention en place, le comportement ne disparaîtra pas du jour au lendemain. La modification comportementale demande du temps.