La lutte de l’Assurance Maladie contre les fraudes (3/12)

Au-delà de l’aspect moral mais également de l’aspect légal, les fraudes et les abus opérés au détriment de l’Assurance Maladie et des mutuelles santé par ricoché représentent des sommes considérables sur le plan financier. Or, les mutuelles santé fonctionnant sur le fondement de la logique mutualiste ne peuvent pas assumer de telles dérives. En outre, la Sécurité Sociale connaît des déficits d’une telle ampleur qu’il lui est également impossible d’amortir les conséquences de ces comportements inacceptables. A cet égard, il est primordial d’insister sur le fait que lesdits comportements mettent en péril l’équilibre global du système Français de protection sociale et pourraient entraîner sa faillite dans les prochaines années.

C’est pourquoi, il convient d’évoquer les enjeux financiers en matière de fraudes et d’abus. En effet au plan national, le montant des fraudes, fautes et abus détectés par les CPAM en 2009 a été de 62,5 millions d’euros contre 52 millions d’euros en 2008 (source CNAMTS). L’analyse des résultats 2009 montre une nette augmentation du montant des fraudes détectées et stoppées. Au plan national, pour 2010, l’objectif financier de fraudes, fautes et abus détectés et stoppées a été fixé à 61 millions d’euros pour le volet loco‐régional. Au plan local, l’action de la CPAM du Tarn en 2010 a permis de notifier des indus liés à des fautes, fraudes et des abus pour un montant de 380 890 € contre 378 180 € en 2009. Dans cette optique, la politique de contrôle contentieux s’intègre dans une stratégie générale de gestion du risque. Elle est un exemple des concrétisations de la stratégie de régulation du système de soins qui reste une des missions essentielles de l’Assurance Maladie. Certains contrôles interviennent avant paiement de la prestation (par exemple, la procédure de l’entente préalable), d’autres sont effectués après paiement et peuvent alors déboucher sur des actions en répétition d’indus. Ces contrôles participent à l’action générale de la prévention des fraudes. Ainsi, cela bénéficie pleinement tant à l’Assurance Maladie qu’aux mutuelles santé.