François Mauguière (Université Claude Bernard – Lyon I) – Le cerveau qui nous échappe: le contrôler suffit-il à la guérison? #AFIRNE

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L’épilepsie est une maladie décrite  il y a bien longtemps, comme la marque d’une possession démoniaque. Le problème de l’épilepsie, c’est qu’elle suscite depuis quelques siècles un certain éloignement. Sa manifestation est intermittente. Il y a une phase critique, et une phase inter-critique. Le cerveau connaît donc deux états.

Les crises sont elles-mêmes des phénomènes polymorphes. Il y a des crises partielles, sensorielles, des crises psychiques, du comportement, qui ne durent que quelques secondes. Et ensuite, le cerveau se remet à fonctionner normalement.

Cette maladie concerne une personne sur 1000. L’incidence varie avec l’âge. Elle concerne les jeunes ou les plus vieux.

Quelles sont les causes de cette maladie?

• Autour de la naissance, c’est plutôt dû à des malformations du cerveau: on parle d’épilepsie généralisée
• Jusqu’à l’adolescence, ce sont des épilepsies à déterminisme génétique. Plusieurs gènes favorisent une susceptibilité à faire des crises. On parle d’épilepsie idiopathique
• A l’âge adulte, ce sont des épilepsies symptomatiques, liées à des lésions

John  Hughlins Jackson, avec des moyens limités à la fin du XIXe siècle, a proposé des hypothèses déterminantes, en supposant que les neurones sont sujets à des décharges anormales pendant les crises d’épilepsie. Hans Berger a inventé l’électroencéphalographie, et permis d’enregistrer les crises d’épilepsie. Trois noms sont attachés à cette découverte: Wilder Penfield, Jean Bancaud, et Jean Talairach.

Il y a plusieurs méthodes pour cartographier l’épilepsie. Elles permettent d’identifier les lésions, comme par exemple l’atrophie unilatérale de l’hippocampe. Il peut aussi y avoir des malformations vasculaires, des dysplasies, des malformations qui font que des neurones ne se trouvent pas à la place normale où ils devraient se trouver. L’imagerie fonctionnelle permet de marquer les zones activées pendant les crises. On peut aussi étudier le mécanisme des crises à l’échelle du neurone. A l’échelle moléculaire, l’épilepsie devient extrêmement compliquée: neurotransmetteurs, canaux, etc.

Pour contrôler les crises, pendant longtemps, il n’y avait que 4 molécules. Depuis 1980, il y a une augmentation exponentielle du nombre de molécules mises sur le marché. Les résultats ne sont ni mauvais, ni bons. Il existe aussi des chirurgies curatives pour supprimer les crises, qui ne sont applicables qu’à certaines conditions: la localisation corticale doit être bien identifiée. Elles ne concernent que 500 nouveaux patients par an, très peu par rapport à l’incidence de la maladie (30 000 cas / an en France). Les résultats sont bons dans les cas des lésions du lobe temporal. Il s’agit de radiochirurgie « gamma-knife » (on n’ouvre pas).

Il y a aussi des méthodes palliatives: neuro-stimulation, section des connexions, stimulation du nerf vague. Mais en aucun cas ces méthodes ne guérissent les crises.

Quelles conclusions?

• Un patient libre de crise est-il guéri? Oui, s’il n’y avait pas d’anomalies de la circuiterie cérébrale.
• Il y a une co-morbidité entre épilepsie et dépression.
• Quels sont les enjeux du futur? Bloquer les crises, détecter les activités (importance des modèles mathématiques sur ce point); lutter contre la pharmaco-résistance: il faut empêcher le neurone de produire des protéines qui empêche le médicament d’agir; empêcher la création du double-cortex, formé par les neurones qui n’ont pas transité normalement durant la vie embryonnaire et s’accumulent dans une zone spécifique.

Finalement, le problème est peut-être de ne pas connaître l’historie naturelle de la maladie. On s’y en soucie depuis peu de temps. Il faut faire des études de cohorte sur 60 ans (apparition vers 10 ans, décès vers 70). Une récente étude a montré que 25% de patients atteints avant 16 ans étaient décédés avant 40 ans. L’épidémiologie de la mort soudaine chez ces patients est importante.