Cholestérol : en avoir, ou pas ?

cholesterol

Parmi les questions que posent les usagers à leur médecin, le cholestérol occupe une place dévorante. Et excessive. Il est plus que temps de donner des informations fiables sur le sujet. Les voici, grâce à Bruno Schnebert, cardiologue de famille anti-terroriste.

Martin Winckler

« Avoir du cholestérol ? », ça veut dire quoi ?

Le cholestérol est une molécule indispensable à la synthèse de certaines vitamines, nécessaires à la vie. Il est aussi utile pour transporter d’autres substances. Il est donc normal d’avoir du cholestérol dans le sang. La phrase « j’ai du cholestérol » signifie « j’ai TROP de cholestérol ». Il faudrait dire en fait : « J’ai trop de mauvais cholestérol ».

- Cholestérol : il y a du bon et du mauvais ?Absolument !

Le « bon » cholestérol est le HDL (cholestérol de « haute densité »), qui circule dans le sang ; ses caractéristiques biochimiques permettent à l’organisme de l’éliminer (le foie l’élimine dans la bile).

Le « mauvais » cholestérol est le LDL (cholestérol de « faible densité ») qui, lui, ne peut être éliminé et s’accumule dans les cellules mais aussi sur les parois des vaisseaux sanguins, créant ainsi des plaques d’athérome, qui à la longue bouchent les vaisseaux.

De ce fait, le LDL (« mauvais cholestérol ») est un des facteurs de risque des maladies cardio-vasculaires.

- Est-ce qu’il faut se faire doser le cholestérol « pour voir » ?

Il n’y a aucune raison de doser systématiquement le cholestérol à toute la population. Il faut le faire, comme tout examen complémentaire en médecine, seulement quand on en attend quelque chose, en l’occurrence, l’estimation du risque cardiovasculaire, en particulier en présence d’autres facteurs de risque (voir ci-dessous). Si ces facteurs de risque exisent, il peut être intéressant de faire un bilan lipidique complet.

Si le résultat du dosage de cholestérol est normal hors de toute modification de l’alimentation ou d’un quelconque traitement médicamenteux, il n’est pas nécessaire de le répéter plus d’une fois tous les 5 ans (Directives de l’AFSSAPS -Agence française pour la sécurité sanitaire des produits de santé).

- Quelques définitions des maladies cardiovasculaires :

Les maladies cardiovasculaires ont en commun le fait que des artères (vaisseaux qui irriguent les organes et leur apportent de l’oxygène) se bouchent avec le temps, parce que des plaques de graisses (athérome) les obstruent et les fragilisent.

Quand une artère coronaire (qui irrigue la paroi du cœur) se bouche petit à petit, ça donne une angine de poitrine(des douleurs cardiaques à l’effort). Quand elle se bouche brutalement, ça provoque un infarctus du myocarde.

Quand une artère d’un membre inférieur se bouche progressivement, ça donne une douleur à la marche ; si elle se bouche brutalement, ça provoque un refroidissement brutal du membre. On parle alors d’ artérite.

Quand une artère du cou ou du cerveau se bouche progressivement, ça peut donner des troubles du comportement ou de la compréhension ; si elle se bouche brutalement, ça provoque un accident vasculaire cérébral qui peut se traduire par des troubles de la parole, par exemple, ou par une paralysie dans le territoire commandé par la zone du cerveau qui n’est plus irriguée.

- Quels sont les facteurs de risque de maladie cardiovasculaire ?

Les facteurs de risque (FdR) sont des circonstances favorisant l’apparition d’une maladie. En l’occurrence, les facteurs de risque cardiovasculaires, tels qu’ils ont été énoncé par AFSSAPS [1] en 2005, sont les suivants :

- être un homme de plus de 50 ans, ou une femme de plus de 60 ans,

- compter un antécédent de maladie coronaire (angine de poitrine, infarctus du myocarde) précoce chez un parent du premier degré (homme de moins de 55 ans, femme de moins de 65 ans),

- fumer ou avoir arrêté de fumer depuis moins de 3 ans,

- souffrir d’une hypertension artérielle (traitée ou non)

- souffrir d’un diabète de type 2 (= diabète qui ne nécessite pas l’administration d’insuline), traité ou non.

- avoir un « bon cholestérol » HDL inférieur à 0.40 g/l (quel que soir le sexe),

Si le bon cholestérol HDL est supérieur à 0.60 g/l, (facteur protecteur) on compte un facteur de risque en moins.

Autrement dit : le fait d’avoir 60 ans (pour une femme), 50 ans (pour un homme) est « compensé » si on a un HDL supérieur à 0,60 g/l.

Comme on le voit, le « mauvais » cholestérol LDL n’est pas du tout le principal facteur de risque de maladie cardio-vasculaire : le dosage du LDL n’a d’intérêt que chez les personnes qui ont les facteurs ci-dessus.

Lire l’article sur pilule et cholestérol

On ne m’a dosé que le cholestérol total. Quelles conclusions dois-je en tirer ?

Le cholestérol total n’est pas suffisant pour déterminer le risque cardiovasculaire lié aux lipides sanguins. On ne peut estimer ce risque que si le LDL (« mauvais cholestérol ») est élevé ! ! !

Or, pour le moment le LDL ne se dose pas [2] Il se calcule selon la formule suivante (dite de Friedewald) :

LDL = CT – (HDL + TG/5)

LDL = mauvais cholestérol CT = cholestérol total HDL = bon cholestérol TG = triglycérides

Pour que le dosage du cholestérol soit interprétable il faut donc toujours faire un bilan lipidique complet comprenant :
cholestérol total + triglycérides (TG) + HDL cholestérol.

Les triglycérides (TG) sont des graisses particulières fabriquées à partir du sucre et de l’alcool. Le taux de triglycérides peut varier d’un jour à l’autre avec l’alimentation. Il n’est pas possible d’appliquer la formule ci-desus lorsque les TG > 4 g/l. Comme les TG varient en fonction de ce qu’on a mangé ou bu au cours des jours précédents, il ne faut pas faire ce genre de mesure entre Noël et le jour de l’an, ou le lendemain d’un week-end de mariage !

Pourquoi les médecins ne prescrivent-ils pas systématiquement le bilan lipidique complet ?

D’abord parce que ça coûte cher et que c’est prescrit un peu trop souvent (voir ci-dessus) à des gens qui n’en ont pas besoin. (On se demande à qui ces prescriptions inutiles profitent…)

Pour limiter les prescriptions inutiles, lors d’un premier bilan, le dosage du HDL n’est habituellement pas remboursé par la sécurité sociale. Si, et seulement si, le cholestérol total est élevé, le médecin demande dans un second temps le dosage du HDL et des TG sous l’intitulé « Exploration d’une Anomalie Lipidique ».

- Comment savoir si mon « bilan lipidique » est normal ou pas ? Quelles sont les valeurs du mauvais cholestérol à ne pas dépasser ?

Encore une fois, un bilan lipidique n’est jamais interprétable seul : il faut tenir compte des autre facteurs de risque (FdR) cardiovasculaires. (voir ci-dessus)

Voici les normes énoncées par l’AFSSAPS en 2005 :
- en l’absence de Facteur de risque : le LDL doit être inférieur à 2.2 g/l,
- avec 1 FdR, le LDL doit être inférieur à 1.9 g/l,
- avec 2 FdR le LDL doit être inférieur à 1.6 g/l,
- avec 3 FdR le LDL doit être inférieur à 1.3 g/l,
- si le patient est à haut risque (par exemple : une personne déjà fait un accident cardiovasculaire, ou un patient diabétique de type II ayant 2 FdR) : le LDL doit être inférieur à 1 g/l.

Cette norme varie donc du simple à plus du double en fonction du terrain : il faudra être très exigeant quant à la limite du LDL (inférieure à 1g/l) permise chez un coronarien (homme ou femme ayant une angine de poitrine ou subi un infarctus) alors qu’on acceptera plus du double (2, 20g/l) chez une jeune femme sans facteur de risque, ce qui est une situation très fréquente : je ne compte plus les patientes venues faire un bilan cardiologique pour une hypercholestérolémie… qui n’en était pas une. De même les fausses « hypercholestérolémies » sous pilule sont une cause fréquente d’angoisse inutile.

Lire l’article sur pilule et cholestérol

- Au-dessus de quelle valeur de Cholestérol Total faut-il faire un bilan lipidique complet ?

Comme nous l’avons dit au-dessus, le seul cholestérol total n’a pas d’intérêt. Il est donc inutile de le doser « pour voir ».

Si (et seulement si) les conditions sont remplies (existence d’autres facteurs de risque), il faut toujours faire un bilan lipidique complet. La valeur du HDL étant elle-même un facteur de risque (si le HDL est bas) ou un facteur protecteur (s’il est élevé).

Les laboratoires font payer le HDL de façon symbolique (quelques Euros), et souvent, la sécurité sociale ne fait pas d’ennuis aux médecins qui dès le premier dosage demandent « Exploration d’une Anomalie Lipidique » (donc : Cholestérol + TG + HDL), car c’est la recommandation de l’AFSSAPS.

Si, et c’est encore trop souvent le cas, vous n’avez eu que le dosage du cholestérol total et des triglycérides, il faudra refaire un bilan lipidique complet.

Il n’est plus du tout logique de fixer une « valeur de cholestérol total à ne pas dépasser ». Cette norme est passée de 3 g/l à 2 g/l après certains essais cliniques et thérapeutiques mais elle ne devrait plus exister. En effet :

- on peut avoir par exemple, un cholestérol total à 3 g/l, mais un HDL à 0,80 g/l, des TG à 1 g/l, donc une valeur de LDL à 2 g/l, ce qui est tout à fait satisfaisant si on n’a pas d’autre facteurs de risque ;

- on peut avoir un cholestérol total à 1,90 g/l, un HDL à 0,25, des TG à 1 g/l, donc une valeur de LDL à 1,45 g/l, ce qui est trop élevé lorsque on a déjà fait un événement cardiovasculaire ou si on a plus de deux facteurs de risque.

Bon, mais si j’ai quand même du « mauvais » cholestérol, il paraît que je dois faire un régime ?

Quand on dépasse les normes de LDL (calculées à partir des facteurs de risque pré-existants), il est logique de conseiller quelques règles hygiéno-diététiques pendant 2 à 3 mois puis de refaire une analyse de sang.

Voici ces quelques règles hygiéno-diététiques :
- de l’huile de colza ET,
- de l’huile d’olive ET,
- une margarine avec des acides gras particuliers (oméga 3…)ET,
- plus de légumes ET,
- plus de fruits ET,
- plus de fibres et aliments complets (pain, riz, pates) ET,
- moins de fromage ET,
- moins de charcuterie ET,

Et…il n’est pas interdit de se faire plaisir de temps en temps…

Et si malgré le régime, j’ai toujours du cholestérol ?

C’est à ce moment, si et seulement si le LDL est au-dessus des normes établies en fonction du risque cardiovasculaire qu’il faudra envisager un traitement médicamenteux. Mais ça, c’est une autre histoire…

Bruno Schnebert (Cardiologue)

Lire l’article sur pilule et cholestérol

[1] Agence française de sécurité sanitaire des produits de santé

[2] D’ici quelques années, le LDL sera dosé en pratique courante.

Source – http://martinwinckler.com/article.php3?id_article=724