Coût de la santé : le mensonge par omission du gouvernement

Le système de remboursement des dépenses de santé des Français est-il en train, insidieusement, de changer ? Alors que devait être présenté en conseil des ministres, mercredi 13 octobre, le budget 2011 de la Sécurité sociale qui prévoit de nouvelles mesures d’économie touchant les assurés sociaux, les sondages sur la perception du système de santé se multiplient. Le dernier en date, réalisé par le Collectif interassociatif sur la santé avec Viavoice et rendu public mardi 12 octobre, souligne les craintes des Français sur l’évolution de leur prise en charge et aborde les renoncements aux soins.

Il s’en dégage que 53 % des sondés estiment que la priorité d’une réforme du système de santé devrait être de maintenir un bon niveau de remboursement par la “Sécu”. Pourtant, en présentant le projet de loi de financement de la Sécurité sociale, fin septembre, Roselyne Bachelot, la ministre de la santé, a rappelé que le “reste à charge” des Français ne s’élève qu’à 9,4 %, “signe que nous consolidons notre très haut niveau de couverture”. Elle juge infondées les “plaintes régulières sur le désengagement de l’assurance-maladie”. Circulez, il n’y a rien à voir ?

Il n’est pas sûr qu’un tel discours soit à même de convaincre. Depuis 2004, ont été mises en place des mesures d’économies, comme le forfait de 1 euro par consultation ou la franchise sur les boîtes de médicaments. En 2011, le taux de remboursement des produits à vignette bleue devrait baisser de 35 % à 30 %.

L’effet de telles mesures fait débat. Certains y voient le signe d’un changement de système, d’autres affirment le contraire, rappelant que la prise en charge, à plus de 75 %, par l’assurance-maladie, reste stable. Mais la ministre de la santé reconnaît à demi-mot une évolution, quand elle indique que le recentrage sur l’hôpital et la maladie grave est “une nécessité morale”.

Il y aura bientôt un an, l’économiste de la santé, Didier Tabuteau, avait interpellé les pouvoirs publics en affirmant que, pour les soins courants, les remboursements ne s’élevaient plus qu’à 55 %. Il réclamait de la transparence et un débat public sur cette évolution rampante du système. Aucun chiffre précis n’avait alors été apporté en réponse.

Mais même si le taux de 75,5 % de prise en charge en 2009 est toujours mis en avant, beaucoup d’observateurs et de dirigeants du monde de la santé jugent peu à peu légitime d’aller interroger la réalité de plus près. Discrètement, des chiffres à ce sujet ont été publiés dans les Comptes de la santé 2009, en septembre. Issus d’un modèle de micro-simulation de la Direction de la recherche, des études, de l’évaluation et des statistiques, ils détaillent les niveaux de remboursement selon que les patients sont, ou non, en affection de longue durée (ALD – cancer, diabète…) : si à l’hôpital la prise en charge reste pour tous supérieure à 90 %, en soins de ville la différence est nette. Les patients en ALD y bénéficient d’un remboursement à 85 % par la “Sécu”, quand les autres ne perçoivent effectivement que 55 %. Rien de plus logique à cela : si la part de l’assurance-maladie reste stable, comme les dépenses d’ALD ne cessent d’augmenter, d’autres postes ont diminué.

Expliquer que, pour les patients non atteints de maladies chroniques, seuls 55 % des soins de ville sont remboursés serait-il trop risqué politiquement ? En tout cas, ce qui se dit entre personnes bien informées, les Français n’en entendent pour l’instant pas parler. Le débat est inexistant, comme s’il apparaissait évident qu’un consensus ne saurait se dégager sur la répartition des remboursements, voire que le sujet est trop complexe pour que la population s’y intéresse. On peut pourtant se demander si ce défaut de pédagogie et ce rappel constant à un taux de prise en charge global, certes élevé mais qui ne correspond pas au ressenti d’une grande partie de la population, ne comportent pas tout autant un risque de remise en cause du système.

De même, les pouvoirs publics persistent à expliquer que le taux restant à la charge des assurés sociaux en France est de 9,4 %, soit l’un des plus bas des pays occidentaux. Là encore, s’agit-il de l’indicateur le plus parlant pour les Français ? Ne faut-il pas ajouter, à ce qui leur reste concrètement à payer, les frais de complémentaires santé qui représentent une forte proportion du budget de certains ménages, et qui n’ont cessé d’augmenter, comme le dénoncent les associations de consommateurs ?

Face aux inquiétudes des Français, et à la poursuite des mesures de transfert de la “Sécu”, il semble urgent d’y voir plus clair. Le Haut Conseil pour l’avenir de l’assurance-maladie, qui a jugé nécessaire de consacrer son prochain rapport annuel au “reste à charge” des Français, pourrait apporter là une contribution précieuse. Ses membres s’apprêtent à en commencer l’examen. Outre une mise à plat des niveaux de remboursement en fonction de l’effort fourni par les diverses catégories de population, il devrait s’attaquer à des questions délicates à trancher : quel doit être le rôle de l’assurance-maladie et le remplit-elle ? Quels indicateurs retenir pour évoquer au mieux le reste à charge des assurés et capter les évolutions du système, etc. ?

Ensuite, il faut l’espérer, le débat pourra sortir de la caricature et s’ouvrir à tous.

Laetitia Clavreul (Service France)
Article paru dans l’édition du 14.10.10 du journal Le Monde