Observatoire de l’assurance santé

 L’objectif de l’Observatoire de l’assurance santé est la projection à 5, 10 et 15 ans des dépenses de santé et d’assurance maladie et l’impact des différents scénarios envisageables sur l’assurance santé.Vous retrouverez dans cet Observatoire régulièrement mis à jour : les chiffres clés à retenir, les scénarios d’évolution des dépenses de santé et d’évolution du financement des dépenses.

Voir l’édition 2009 de l’Observatoire de l’assurance santé

Dépenses de santé : une décennie d’augmentation

Les années 1995-2007 ont été marquées par deux réformes majeures du système de santé : les ordonnances Juppé de 1996 et la réforme de l’assurance maladie de 2004.

Comme le montre le graphique suivant, ces réformes ont permis de limiter la hausse des dépenses pendant quelques années sans toutefois enrayer durablement les tendances inflationnistes naturelles de la demande de soins. Ces deux réformes n’ont en fait ni permis de stabiliser la hausse des dépenses ni même permis de revenir au niveau de performance atteint par la réforme précédente.

Finalement peu influencée par les réformes du système de santé, la progression des dépenses de santé obéit essentiellement à des logiques autonomes, telles que l’augmentation et le vieillissement de la population, phénomène marquant des prochaines années et catalyseur des dépenses de santé. La diminution relative de la part de l’hôpital et l’augmentation corrélative de celle des soins de ville et du médicament ont aussi leur part dans l’augmentation des dépenses de santé.

Une dynamique de hausse qui se maintiendra

Cette dynamique de hausse des dépenses de santé devrait se maintenir dans les prochaines années à un rythme tout aussi soutenu.

Dans notre scénario d’évolution des dépenses de santé et après prise en compte de différents effets (vieillissement, déformation de la pyramide des âges et de la structure des dépenses), la dépense de santé par personne augmentera de 34 % d’ici 2015, soit 4,3 % par an en moyenne. L’augmentation globale de la population amène à tabler sur une augmentation des dépenses de 4,6%.

Cependant, cette progression n’est pas homogène par génération, comme le montre le graphique suivant.

Financement du régime obligatoire : deux scénarios

Cette évolution des dépenses de santé a pour corollaire la situation des comptes sociaux. Le financement de l’Assurance maladie à l’horizon 2015 n’est pas assuré. Le déficit tendanciel cumulé sur la période qui va jusque 2015 devrait se situer autour de 150 milliards d’euros.

Le prolongement des tendances déficitaires du système de financement actuel montre qu’il est impossible de le maintenir en l’état. Le gouvernement actuel écarte toute augmentation des prélèvements obligatoires pour compenser le déficit. La principale solution envisageable est donc celle d’une redéfinition drastique du périmètre de prise en charge des régimes obligatoires.

Cette redéfinition ne peut porter uniquement sur les postes classiquement déremboursés (médicament à 35 %) ou les dépenses faiblement remboursées par l’Assurance Maladie (optique, dentaire). Au vu de l’ampleur des déficits anticipés, elle doit se porter également sur de nouveaux périmètres de dépenses. L’examen de la répartition des remboursements versés par le régime général selon les types d’assurés sociaux fait apparaître une forte concentration de ces remboursements sur les personnes en Affection de Longue Durée (ALD). De même, en dynamique, les assurés en ALD contribuent à hauteur de 90 % à la croissance globale des soins de ville (ce chiffre était de 60 % en 2000-2001). Il est donc capital d’intégrer la dimension ALD dans la construction de scénarios de redéfinition du périmètre de prise en charge des régimes obligatoires.

Nous avons retenu cette année deux scénarios de recomposition du périmètre de prise en charge des dépenses par les régimes obligatoires.

Le recentrage sur le gros risque (Médecine de ville, ALD, Hospitalisation) est le socle commun de nos deux scénarios :

• Désengagement complet sur les postes Optique, Dentaire, Pharmacie à 35% des non ALD, LPP (Liste des produits et prestations remboursés) de ville des non ALD hors poste prothèses, orthèses et véhicules pour handicapés
• Désengagement total dès 2010 des IJ (indemnités journalières) Maladie

Le scénario 1 est fondé sur l’instauration d’un ticket modérateur sur les ALD : mise en place d’un ticket modérateur de 10% en 3 ans sur les ALD, à partir de 2011 (5 % en 2011 et 5 % supplémentaires en 2013).

Ce scénario de désengagement entraîne l’évolution suivante du déficit :

L’essentiel des effets de ce scénario est atteint en 2011 lors de l’application des mesures. Il permet de répondre sur le moyen terme à l’exigence de stabilisation des régimes obligatoires dans la mesure où il s’attaque au cœur de la dépense. La croissance des déficits reprend toutefois à un rythme soutenu car l’introduction du ticket modérateur sur les ALD ne permet pas de freiner intégralement la dynamique des dépenses.

Le scénario 2 consiste à restreindre l’accès au régime ALD selon les recommandations de la HAS (Haute autorité de santé) : application aux nouvelles entrées en ALD du scénario 2 de la HAS sur la réforme du régime ALD : fermeture des ALD cardiovasculaires hors AVC invalidant et cas cliniques graves ; fermeture des ALD HTA (hypertension artérielle) et Diabète (hors diabète de type 1) ; fermeture de l’ALD Tuberculose (dépense exonérée dans le cadre de la CMU et de l’AME).

Ce scénario de désengagement entraîne l’évolution suivante du déficit :

Ce scénario permet d’atteindre l’équilibre dès 2014. En termes de dynamique, ce scénario introduit une pente descendante des déficits jusqu’en 2015 en s’attaquant au cœur de la dépense. Il est donc en capacité de juguler durablement les dépenses d’assurance maladie.

Mise à jour : le 2 février 2010