Adhésion saison 2010/2011 N° adhérent: |__|__|__|__|
Adhésion individuelle 12 € (10 € MpT et 2 € CaV) (ou plus pour les donateurs...)
(19 € pour 2 coureurs; 21 € pour 3...)
(paiement en espèces ou par chèque à Courir à Villers)
NOM : |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|
Prénom : , , ,, , , , ,, , ,, , ,, , , ,,, , ,, ,, ,, ,, ,, , ,, ,, ,, ,, ,, ,, , ,,, , ,, ,, ,, , Sexe: ¤ F ¤M
Date de naissance : |__|__| |__|__| 19|__|__| Catégorie:,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,
Adresse: ,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,
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Code postal : |__|__|__|__|__| Ville: ,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,
N°téléphone: |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__| mail: ,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,@,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,
Nom du club: ,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,, N° licence |__|__|__|__|__|__|__|__|
Date de certificat médical :
La signature vaut acceptation du règlement:
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