Adhésion 2010

Adhésion saison 2010/2011   N° adhérent: |__|__|__|__|

Adhésion individuelle 12 €  (10 € MpT et 2 € CaV)  (ou plus pour les donateurs...)

 (19 € pour 2 coureurs; 21 € pour 3...)

(paiement en espèces ou par chèque à Courir à Villers)

NOM : |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|

Prénom : , , ,, , , , ,, , ,, , ,, , , ,,, , ,, ,, ,, ,, ,, , ,, ,, ,, ,, ,, ,, , ,,, , ,, ,, ,, , Sexe: ¤ F ¤M

Date de naissance : |__|__| |__|__| 19|__|__|   Catégorie:,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,

Adresse: ,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,

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Code postal : |__|__|__|__|__| Ville: ,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,

N°téléphone: |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__| mail: ,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,@,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,

Nom du club: ,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,, N° licence |__|__|__|__|__|__|__|__|

Date de certificat médical :

La signature vaut acceptation du règlement:

téléchargement:   http://fr.calameo.com/read/00009950435e584ea8dbb?editLinks=1