Adrénaline: risque d’injection par inadvertance

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août

19

2010

Par Suzanne Bissonnette

Parfois les médicaments contiennent des substances indésirables, parfois c’est l’emballage qui fait défaut. C’est le cas pour l’Adrenalin^MC.

Ce produit peut servir en application topique (avec un tampon sur la peau) ou par injection. La concentration est 100 fois plus puissante dans l’un que dans l’autre. Injecter le produit pour application topique a causé des décès. Sur son avis Santé-Canada ne donne pas les chiffres… bien entendu.

Voyez comme elles se ressemblent

Exemple de fioles de 30 mL d’épinéphrine à   1 mg/mL (1:1 000) actuellement offertes au Canada. Le produit pour injection (gauche) et le produit pour application topique (droite) sont tous deux fournis dans un contenant muni d’un bouchon de caoutchouc maintenu en place à l’aide d’une bague de métal. Le produit pour application topique présente une languette qui, lorsqu’on tire dessus, permet de retirer la bague de métal, ce qui expose le bec verseur.

On peut se tromper non avec une telle similarité dans les flacons et surtout de bouchon non ?

Des cas déjà cités dans le bulletin de l’ISPM Canada (l’Institut pour l’utilisation Sécuritaire des médicaments du Canada) du 6 mars 2009 on pouvait déjà lire: «Une arythmie cardiaque s’est immédiatement déclarée, entraînant un arrêt cardiaque. Malgré les mesures de réanimation, le patient est décédé.» Et il ne s’agissait que d’une chirurgie d’un jour en ORL

Sur ce même bulletin, on faisait diverses recommandations aux hôpitaux, entre autres:

• S’assurer que le mot « TOPIQUE » apparaît sur ’étiquette de tout contenant de solution pour application topique.
• Toujours étiqueter les seringues et les contenants . Il existe des étiquettes préimprimées stériles qui facilitent l’étiquetage dans la salle d’opération. Jeter toute seringue et tout contenant ne portant pas d’étiquette. 

Dans ma grande naïveté, je croyais que ces mesures allaient de soit. À signaler également que cet avis date déjà de plus d’un an et que ce n’est que maintenant que l’avis sort.

Voilà pour les commentaires, voici maintenant l’avis de Erfa Canada Inc. (en consultatin avec Santé-Canada.

Avis aux professionnels de la santé :

Erfa Canada Inc., en consultation avec Santé Canada, souhaite vous faire part de renseignements importants en matière d’innocuité concernant un risque accru d’injection par inadvertance d’Adrenalin^MC topique/nasal 1 mg/mL (chlorure d’épinéphrine 1:1000) en raison de la similarité de son emballage avec les flacons destinés à l’injection.  L’épinéphrine est utilisée topiquement comme agent hémostatique pour contrôler le saignement superficiel et améliorer la visibilité, principalement pendant la chirurgie.

• Le flacon d’épinéphrine topique ressemble à un flacon destiné à l’injection, ce qui permet l’insertion d’une aiguille et le retrait d’épinéphrine concentrée à 1:1000 dans une seringue parentérale.  Ceci peut entraîner l’injection par inadvertance d’un produit pouvant être de 10 à 100 fois plus puissant que prévu (p. ex. anesthésique local avec épinéphrine diluée).
• La languette de préhension métallique sur le flacon d’épinéphrine topique peut se briser, empêchant l’utilisateur de verser l’épinéphrine topique.  Ceci peut entraîner le retrait du contenu dans une seringue parentérale.
• Les solutions d’épinéphrine concentrée (1:1000) destinées à un usage topique ne devraient pas être retirées au moyen d’une seringue parentérale puisque cela peut causer l’injection par inadvertance de la solution, causant de graves événements cardiovasculaires incluant la mort. (1)

Le flacon d’Adrenalin^MC topique/nasal (chlorure d’épinéphrine 1:1000) est muni d’un bouchon de caoutchouc maintenu en place par une bague métallique, ce qui peut entraîner le retrait de l’épinéphrine topique avec une seringue parentérale et, en cas d’injection, causer de graves événements cardiovasculaires incluant la mort. On a également signalé des difficultés pour retirer la bague métallique du flacon parce que la languette de préhension se brisait avant d’avoir pu retirer le bouchon de caoutchouc.  Ceci peut inciter les utilisateurs à retirer le contenu au moyen d’une seringue parentérale. Le retrait d’épinéphrine concentrée 1:1000 (y compris Adrenalin^MC injectable (chlorure d’épinéphrine 1:1000) lorsque substitué au produit topique) dans une seringue parentérale, peut mener à l’injection par inadvertance et causer un tort sérieux au patient.  Les questions d’emballage mentionnées ci-dessus augmentent le risque de sérieux incidents médicamenteux.

Deux incidents médicamenteux concernant l’injection par inadvertance d’épinéphrine concentrée (1:1000) ont été publiés par l’Institut pour l’utilisation sécuritaire des médicaments du Canada (ISMP Canada) dans un bulletin de sécurité¹ et plusieurs autres ont été signalés au Canada et aux États-Unis, y compris des cas ayant connu une issue fatale. ⁽²⁾

Références
1. L’institut pour l’utilisation sécuritaire des médicaments du Canada. ALERTE: Décès attribuable à l’injection par inadvertance d’épinéphrine pour usage topique. Bulletin de l’ISMPC 2009 [consulté le 1 novembre 2009]; 9(2):1-2.

2. L’institut pour l’utilisation sécuritaire des médicaments du Canada. Le risque d’accident tragique est toujours présent dans les salles d’opération. Bulletin de l’ISMPC 2004 [consulté le 7 novembre 2009]; 4(12):1-2.

Lire la suite sur le site source:

Santé-Canada - Avis aux professionnels de la santé - 12 août 2010

Sources et références pour cet article

1. Erfa Canada inc.
   erfa-sa.erfa.net/french_fr.htm...
2. Référence n°2
   hc-sc.gc.ca/#one...
3. Bulletin de l'ISMPC 2009
   www.ismp-canada.org/fr/dossiers/bulletins/BISMPC20...
4. Bulletin de l'ISMPC 2004
   www.ismp-canada.org/fr/dossiers/bulletins/BISMPC20...
5. Référence n°5
   hc-sc.gc.ca/dhp-mps/medeff/advisories-avis/prof/_2...

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