INSCRIPTION 2 juillet 2010
1 € (minimum)
KEC 19 H ¤ KED 19 H 20 ¤ KEC 20 H ¤ N° dossard :|___|___|___|___|
NOM : |___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|
Prénom : …………………………………………….. F ¤ M ¤
Date de naissance : …….…/ ……./ 19…. Catégorie :
Adresse : ……………………………………………………………………………………….
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Code Postal : |__|__|__|__|__| Ville : ……………………………………
Nom du club :…………………………………………………………………………………..
Numéro de licence : |__|__|__|__|__|__|__|__| ou C. M. ¤ Mail :
La signature vaut acceptation du règlement.