Inscription au Kec de Villers

INSCRIPTION 2 juillet 2010

1 € (minimum)

 KEC 19 H ¤ KED 19 H 20 ¤ KEC 20 H ¤                    N° dossard :|___|___|___|___|

NOM : |___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|

Prénom : …………………………………………….. F ¤ M ¤

Date de naissance : …….…/ ……./ 19….            Catégorie :

Adresse : ……………………………………………………………………………………….

………………………………………………………………………………………………….

Code Postal : |__|__|__|__|__| Ville : ……………………………………

Nom du club :…………………………………………………………………………………..

Numéro de licence : |__|__|__|__|__|__|__|__| ou C. M. ¤ Mail :

La signature vaut acceptation du règlement.