L'hystérectomie

Chaque année, environ 10 000 femmes subissent une hystérectomie. Cette chirurgie majeure soulève bien des craintes... et des interrogations. Voici les réponses aux questions les plus fréquentes.

Nos grands-mères l'appelaient la «grande opération». Aujourd'hui encore, on la considère un peu à part des autres chirurgies. C'est que, touchant le coeur même de la maternité, sa portée est plus que physiologique. Pour mieux s'y préparer, il importe de bien comprendre cette intervention particulière.

1. Qu'est-ce qu'une hystérectomie?
Cette chirurgie consiste en l'ablation de l'utérus. On distingue quatre types d'hystérectomie: la subtotale (on enlève le corps de l'utérus, mais on conserve le col); la totale (on retire ces deux parties), la totale avec salpingo-ovariectomie bilatérale (on enlève l'utérus, le col, les ovaires et les trompes de Fallope) et la radicale (on retire tous ces organes ainsi que les ganglions lymphatiques pelviens et les structures de soutien de l'utérus). Le type d'hystérectomie proposé dépend de la raison médicale qui la motive, mais aussi de notre anatomie, notamment de la taille de notre utérus.
2. Comment se déroule l'hystérectomie?
Il existe trois techniques. L'hystérectomie abdominale. On pratique une incision de 15 à 20 cm entre le nombril et le pubis (coupe dite bikini ou en fermeture-éclair) afin d'enlever l'utérus et le col (ce dernier peut rester en place). Cette chirurgie, qui nécessite une anesthésie générale, est pratiquée en particulier sur les patientes ayant un gros fibrome, souffrant d'endométriose sévère ou atteintes d'un cancer. L'hystérectomie vaginale. Effectuée sous anesthésie générale ou péridurale, cette chirurgie est utilisée dans les cas de prolapsus utérin ou lors d'un début de cancer du col. Le chirurgien pratique une incision dans le vagin et, à l'aide de longs instruments, détache l'utérus et le col et les retire par les voies vaginales. «Pour qu'on puisse effectuer cette chirurgie, l'utérus doit bouger facilement et ne pas être trop volumineux», dit le Dr Guy Waddell, obstétricien-gynécologue au Centre hospitalier universitaire de Sherbrooke. L'hystérectomie vaginale assistée par laparoscopie. On pratique de petites incisions sur l'abdomen et on y insère une caméra et de petits instruments (de la taille d'un crayon) pour morceler l'utérus, que l'on sort ensuite par le vagin. Cette chirurgie s'effectue sous anesthésie générale.
3. Pourquoi a-t-on recours à l'hystérectomie?
Selon les experts consultés, cinq problèmes de santé peuvent mener à cette chirurgie.

Un fibrome utérin symptomatique. Environ 30 % des femmes développent un fibrome, une masse bénigne très dure qui se loge dans l'utérus, selon l'obstétricien-gynécologue Markus C. Martin, professeur associé à l'université McGill. Souvent, elles n'ont pas de symptômes. Toutefois, quand le fibrome est gros (10 cm ou plus de diamètre, soit la taille d'un pamplemousse), il peut entraîner des menstruations abondantes (on remplit plus d'une serviette à l'heure) ou prolongées (plus de sept jours) ou de l'anémie. En faisant pression sur l'uretère et la vessie, il peut aussi provoquer un besoin fréquent d'uriner. Ces symptômes varient selon la taille, l'emplacement et le nombre de fibromes.

Des saignements anormaux, soit des menstruations abondantes ou prolongées, soit des saignements entre les règles ou après la ménopause. Ces saignements, qui minent la qualité de vie et peuvent causer de l'anémie, sont une des raisons qui mènent le plus fréquemment à l'opération. Un changement hormonal, un polype ou un fibrome dans la muqueuse utérine peuvent en être en cause.

L'endométriose. L'endomètre, la couche de cellules qui tapisse l'intérieur de l'utérus, épaissit chaque mois pour accueillir un embryon. Lorsqu'on souffre d'endométriose, certaines cellules de l'endomètre se développent à l'extérieur de la cavité utérine (sur les ovaires, par exemple), créant des plaques ou des cicatrices qui saignent chaque mois, ce qui peut entraîner des douleurs menstruelles, pelviennes ou lors des relations sexuelles.

Un prolapsus utérin. Ici, le col de l'utérus descend dans le vagin, en raison du relâchement des muscles et des ligaments pelviens. Selon le Dr Michel Fortier, obstétricien gynécologue et professeur de clinique à l'Université Laval, le prolapsus se manifeste le plus souvent chez les femmes ménopausées qui ont vécu plusieurs grossesses. Il peut notamment entraîner une sensation de lourdeur dans le vagin, une difficulté à retenir ses urines et gêner les relations sexuelles.

Un cancer de l'endomètre, de l'utérus, du col ou des ovaires.

4. Quels sont les risques associés à cette opération?
Selon le Dr Waddell, l'hystérectomie peut entraîner des complications dans 10 % à 15 % des cas. Les problèmes les plus fréquents: une infection interne ou de la plaie externe, une hémorragie, un traumatisme aux organes environnants (vessie ou intestins) ou une thromboembolie (obstruction d'une veine par un caillot de sang dans la jambe ou, plus rarement, dans les poumons - embolie -, ce qui peut mettre la vie en danger). Les femmes obèses, diabétiques, anémiques ou qui ont déjà subi une chirurgie abdominale (ex.: césarienne) risquent davantage de souffrir de complications.

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5. À quoi ressemble la convalescence?
En général, on reste hospitalisée de 2 à 4 jours. La convalescence dure, en moyenne, 4 à 8 semaines. Mais notre congé dépend aussi de la nature de notre travail. Ainsi, il peut s'étirer jusqu'à 12 semaines si on occupe un emploi physique où on doit soulever des poids, par exemple. On récupère habituellement plus vite dans le cas d'une hystérectomie vaginale, qui cause moins de douleurs que l'abdominale. Les deux premières semaines sont consacrées au repos et nécessitent l'aide d'un proche. Pas question de soulever des objets lourds (2,5 kg et plus) ou de s'entraîner. Au fil des semaines, on pourra reprendre graduellement nos activités.
7. L'hystérectomie aura-t-elle un impact sur ma vie sexuelle?
Disons d'abord que, pour permettre aux plaies de bien cicatriser, on recommande de ne pas faire l'amour pendant 6 à 8 semaines après l'opération. Cela dit, oui, l'opération aura un impact, mais il peut être positif ou négatif, selon ce qui a mené à l'intervention. Ainsi, les experts consultés constatent dans leur pratique que l'hystérectomie a un impact positif sur la sexualité de certaines femmes, notamment celles qui avaient des saignements abondants. Mais les études actuelles ne permettent pas de tirer de conclusions claires. «Un tiers des patientes ont moins d'orgasmes après l'hystérectomie, un tiers ne voient pas de changements et un tiers voient une amélioration», indique la Dre Bédard.
8. Est-il normal d'être triste à l'idée de perdre son utérus?
Nicole Reeves, psychologue au Regroupement-clientèle d'obstétrique-gynécologie du CHUM, souligne que subir une hystérectomie entraîne souvent des sentiments dépressifs de fatigue, de dévalorisation et de culpabilité, surtout lorsqu'on doit faire le deuil de notre désir d'avoir des enfants. «Pour beaucoup de femmes, l'utérus représente la féminité et la maternité. Elles se sentent moins belles et attirantes, car elles associent la beauté à la jeunesse et, donc, à l'âge de la procréation», précise-t-elle. Elle recommande de consulter si on ressent de la détresse ou si notre tristesse perdure et entraîne des difficultés dans notre couple. Quelques consultations suffisent parfois.
9. Après l'opération, vais-je être ménopausée?
Cela dépend si on retire ou non les ovaires. Si on les laisse en place, les menstruations cessent, mais les ovaires continuent de sécréter de l'oestrogène et de la progestérone. On ne dit donc malheureusement pas adieu au syndrome prémenstruel et, à la ménopause, on vit les mêmes symptômes que les autres femmes: bouffées de chaleur, sécheresse vaginale, perte de désir sexuel, etc. Si on retire les ovaires, on tombe tout de suite en ménopause.
10. Mon problème peut-il réapparaître après l'hystérectomie?
Dans les cas de fibromes et de saignements utérins anormaux, non. Le prolapsus ne revient pas non plus. Mais d'autres relâchements, comme celui de la vessie, peuvent survenir, parce que tous les tissus faiblissent avec l'âge. Selon la Dre Bédard, l'endométriose peut réapparaître sur les ovaires si on les laisse en place.

11. Si j'hésite à subir une chirurgie aussi invasive, puis-je demander un deuxième avis?
Oui. Si notre problème est bénin, on peut aussi refuser l'opération ou la reporter à plus tard, surtout qu'il existe des traitements alternatifs (voir plus bas). Avant de subir une hystérectomie, Nicole Reeves conseille de se demander si on est assez forte psychologiquement pour vivre cet événement. «Plus on est anxieuse à l'idée de se faire opérer, plus la récupération physique et psychologique sera longue et difficile», souligne-t-elle. La meilleure façon de réduire l'anxiété, selon elle, est de bien s'informer.

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12. Existe-t-il des solutions moins invasives que l'hystérectomie?
Oui. De plus en plus, l'hystérectomie est réservée aux cas graves ou à ceux de cancer. Selon notre problème, on nous proposera, par exemple:

une hormonothérapie à base de progestérone ou d'oestrogènes (comme la pilule) pour réduire les saignements ou interrompre les règles;

de l'ibuprofène (Advil ou Motrin) pour réduire la douleur et les saignements durant les menstruations. C'est souvent la première ligne de traitement proposée contre les maux liés aux menstruations;

les analogues de l'hormone Gn-RH, qui diminuent le volume des fibromes. Ce traitement temporaire convient aux femmes approchant de la ménopause ou en attente d'une chirurgie;

une myomectomie. Cette chirurgie consiste à enlever un fibrome tout en conservant l'utérus. On la réserve aux femmes qui désirent tomber enceintes. Selon la Société des obstétriciens et gynécologues du Canada, le fibrome réapparaît dans 15 % des cas;

une embolisation, qui consiste à injecter de petites particules afin de boucher les vaisseaux sanguins irriguant le fibrome. Privé de sang, ce dernier nécrose et diminue en taille. Plus de cinq ans après l'embolisation, environ 20 % des femmes doivent subir une autre intervention (hystérectomie, myomectomie ou autre embolisation), rapporte la Dre Bédard;

l'ablation de l'endomètre, qui consiste à détruire la paroi de l'utérus (diverses techniques existent), permet de réduire ou d'éliminer les saignements menstruels. Il est pratiquement impossible de tomber enceinte après cette intervention. «Entre 10 % et 15 % des patientes auront de nouveau des problèmes menstruels», note le Dr Waddell;

une laparoscopie pour enlever les lésions;

le pessaire, une petite prothèse en forme de beigne qu'on introduit dans le vagin pour maintenir l'utérus en place (proposé uniquement dans les cas de prolapsus);

une biopsie conique, qui permet de détruire les cellules d'un cancer du col de l'utérus détecté tôt.
Pour en savoir plus

Site Internet de l'obstétricien gynécologue Gilles Desaulniers.

La bibliothèque médicale de l'Hôpital Maisonneuve-Rosemont , à Montréal (cliquer Documentation pour les patients et leur famille, puis H pour hystérectomie).

Comprendre l'hystérectomie, par la Dre Christine West, Modus Vivendi, 2008, 148 p., 9,95 $.