Le nouveau bulletin d'adhésion

Adhésion saison 2009/2010

 ¤ cotisation membre 2 € ou ¤ membre bienfaiteur montant _ _ _ _ _ €      N° adhérent: |__|__|__|__|

+ Adhésion Maison pour Tous « Course à pied » montant:

¤ adulte ou couple 10 € ¤ enfant 5€

(paiement en espèces ou par chèque à Courir à Villers)

NOM : |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|

Prénom : , , ,, , , , ,, , ,, , ,, , , ,,, , ,, ,, ,, ,, ,, , ,, ,, ,, ,, ,, ,, , ,,, , ,, ,, ,, , Sexe: ¤ F ¤M

Date de naissance : |__|__| |__|__| 19|__|__| Catégorie:,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,

Adresse: ,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,

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Code postal : |__|__|__|__|__| Ville: ,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,

N°téléphone: |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__| mail: ,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,@,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,

Nom du club: ,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,, N° licence |__|__|__|__|__|__|__|__|

Date de certificat médical :

La signature vaut acceptation du règlement: