Le meilleur de Cliff Ruddle (conférence ADF 2009)

Compte rendu de la conférence de Clif Ruddle à l'ADF parue dans le journal de la Société Odontologique de Paris

Clifford Ruddle débute sa conférence par un rapide historique dans lequel il rattache directement les progrès de l'endodontie aux apports technologiques qu'ont successivement constitué l'introduction du microscope, des ultrasons, du nickel titane et, enfin, du MTA®. Pour lui, nous sommes aujourd'hui arrivés à un palier dans la courbe du progrès en endodontie, palier à partir duquel nous devons chercher à améliorer notre habileté. Revenant au programme de cette matinée, il précise qu'il doit aller à l'essentiel puisque, dans le cadre de son séminaire, le cours sur le retraitement nécessite deux jours et qu'il ne dispose cette fois-ci que d'une séance de trois heures. Alors, que retenir de cette conférence, puisque de la même façon nous ne disposons pas dans ces colonnes d'un espace suffisant pour être exhaustifs ? Dans le cas des instruments cassés, ceux-ci cassent soit parce qu'ils sont trop utilisés soit parce qu'ils sont mal utilisés. Les fragments seront plus longs lorsque l'accès coronaire est inadéquat. Cependant, compte tenu de la hauteur coronaire moyenne et de la longueur moyenne des dents et que les fragments se situeront à 3, 4 ou 5 mm de l'apex, on atteint en général l'instrument cassé en ligne droite avec les forets de Gates. Clifford Ruddle rappelle au passage que, pour éviter les mises en forme erratiques « en bouteille de Vernir, l'essentiel, ce n'est pas l'instrument, mais son utilisateur». Les forets de Gates doivent être utilisés non comme des forets, mais comme des forets-brosses actifs en restant au contact pariétal lors du mouvement de retrait apico-coronaire. Il faut une vitesse de rotation lente, de l'ordre de 500 à 750 tr/min et non de 2 500 tr/min, et il convient de placer le foret de Gates n° 4 juste à l'entrée du canal, puis d'introduire le n° 3 seulement de la hauteur d'une tête et, enfin, d'amener le n° 2, dont le diamètre est de 0,7 mm, au contact de l'instrument cassé. On réalisera ensuite une marche au niveau du trait de fracture à l'aide d'un foret de Gates n° 2 préalablement sectionné à son diamètre maximum.
Le microscope : un contrôle visuel indispensable


Clifford Ruddle rappelle que travailler sous contrôle visuel avec un microscope est indispensable puisqu'on ne peut « sortir un instrument que si on le voit». Pour cela, les ultrasons sont utilisés à sec avec des inserts qui sont soit recouverts de citrate de zirconium soit, moins agressifs, en titane. Einsert est placé sur la marche, à côté de l'instrument et non sur l'instrument. On commence en faisant fonctionner les ultrasons au minimum de puissance pour augmenter celle-ci progressivement. Les poussières sont évacuées à l'aide de la seringue à air sur laquelle est monté un embout très fin, l'adaptateur Strop-ko®. En ajoutant deux ou trois gouttes d'eau dans le canal avant d'utiliser les inserts ultrasonores, on préviendra le risque, inhérent à cette méthode, de cimenter l'instrument avec les poussières arrachées à sec ou avec la boue qui se forme sous aspersion d'eau. Il convient de placer des boulettes de coton aux entrées des autres canaux afin d'éviter que l'instrument n'y pénètre s'il venait à être évacué rapidement par les ultrasons. Le but est alors de dégager 3 mm d'instrument pour le saisir soit avec l'un des instruments plus fins (0,6 mm et 0,85 mm) ajoutés dans les trousses modernes d'extracteurs de tenons (celle de Ruddle au États-Unis et de Machtou en Europe), soit avec l'Instrument Remo-val System de Ruddle (1RS®), inspiré de la trousse de Masseran. Les instruments en nickel titane ont tendance à retrouver leur forme initiale : il existera donc toujours une force élastique qui plaquera l'extrémité dégagée de l'instrument fracturé au contact de la paroi externe. Il faudra donc placer l'extrémité en biseau la plus longue de l'IRS® systématiquement vers l'extérieur pour ensuite tourner l'instrument de 180° avant d'en serrer la vis. Enfin, les instruments en acier inoxydable ne se recassent pas, contrairement aux instruments en nickel titane qui présentent cette tendance.
Les surextensions de gutta-percha peuvent aussi imposer le retraitement. Ces surextensions surviennent sur les canaux larges des dents immatures ou en cas de résection apicale car, avec des apex qui peuvent recevoir trois limes K de 0,60 mm de diamètre, il est impossible d'obtenir la mise en forme conique nécessaire pour contenir les forces développées lors de la condensation verticale. Dans ces cas, Clifford Ruddle préconise d'utiliser du sulfate de calcium (plâtre de Paris), à la fois pour obtenir l'hémostase et créer une barrière qui...
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