Le paradoxe des soins psychiatriques aux détenus

2008 N°8 KAMO Le Paradoxe des soins psychiatriques aux détenus

LE PARADOXE DES SOINS PSYCHIATRIQUES AUX DETENUS
Ou comment créer de la dangerosité [1]

Les relations entre le crime et la folie hantent les esprits au point que chaque drame suscite un émoi collectif à l’origine de passages à l’acte médiatiques et politiques qui répondent en miroir à l’événement relaté. Si l’on peut admettre que les médias ont une obligation d’information rapide, on comprend moins l’impulsivité politique. La contagion s’étend même rapidement à ceux qui doivent traiter, au sens médical du terme, ces situations, comme en témoigne le présent article.
Pourtant, il s’agit ici d’exposer quelques unes des incohérences et des paradoxes de notre société pour porter attention aux personnes atteintes de troubles mentaux en général, et plus particulièrement, à celles qui sont auteurs d’infractions. Il s’agit de montrer à partir d’un thème précis - les crédits de peine et les remises de peine supplémentaires - la complexité de ces situations, complexité qui paralyse les psychiatres dans leur action pédagogique pour communiquer autour de ces drames.
Les personnes condamnées bénéficient automatiquement d’un crédit de peine au moment du jugement (article 721 du code de procédure pénale), ce qui conduit généralement aux propos dépités d’une partie de nos concitoyens : « Ils sont condamnés à 20 ans mais ils sortent au bout de 15 ans etc. ». Aux crédits de peine s’ajoutent les réductions de peine supplémentaires - les RPS - (article 721-1 du code de procédure pénale) pour les condamnés présentant des efforts sérieux de réadaptation sociale. Crédits de peine et RPS se calculent et se modulent selon la situation pénale de l’intéressé : récidive ou non, motif de l’infraction, comportement de la personne condamnée etc. Le crédit de réduction de peine peut être retiré si le condamné refuse des soins et les RPS ne seront pas données pour le même motif.
Le dispositif particulier du suivi socio-judiciaire avec injonction de soins (IS) a été créé en 1998. Il impose, après expertise médicale préconisant l’IS, un soin contraint en-dehors de la prison. Si le condamné refuse, il retourne en prison. Ce principe initialement créé pour les infractions à caractère sexuel s’est étendu progressivement, avec la succession des lois sécuritaires largement médiatisées, à de nombreuses autres infractions où la violence sur les personnes s’est manifestée. Dans tous les cas, il faut un avis expertal préconisant l’IS pour que la personne condamnée y soit astreinte par décision judiciaire. Si on ne tenait pas compte de l’avis expertal médical, on tendrait vers un automatisme : à tel type d’infraction correspondrait un soin obligé, voire une thérapie « inventée » par le législateur, destinée à limiter les risques de récidive (art. 721-1 CPP) et qui pour l’instant ne fait l’objet d’aucun consensus médical. Même pour les soins psychiatriques et psychologiques courants, en-dehors de toute implication légale, l’entente sur l’efficacité des traitements et des psychothérapies est loin d’être consensuelle. On l’a vu lors de la dispute qui a surgi en 2004 suite au rapport de l’Inserm sur l’efficacité des psychothérapies (« Psychothérapie, trois approches évaluées », expertise collective). Or, il n’y a aucune corrélation systématique entre une infraction et un soin. Tout violeur ne relève pas d’un soin psychiatrique, que cela plaise ou non à l’opinion publique.
Alors que se passe-t-il en prison ? Etant donné que d’autres textes précisent que les RPS doivent être envisagées pour tous les condamnés à une infraction à caractère sexuelle en fonction des soins entrepris, qu’ils aient été astreints ou non à une IS au moment de leur condamnation, les personnes détenues se précipitent vers les soignants en prison afin d’avoir le bon d’évasion légale (l’attestation médicale de suivi prévue par le CPP et le code de la santé publique).
Et c’est là que réside le paradoxe si l’on s’en tient à la logique simpliste : malade mental = danger.
Si des personnes détenues sont suivies par les services psychiatriques, ils seront remis en liberté plus tôt. En restant dans cette logique simpliste, l’Etat remet en liberté plus rapidement des délinquants malades mentaux et forcement dangereux, pour le commun des mortels, puisqu’étant arrivés en prison, ils ont déjà fait la preuve de leur dangerosité. D’autant plus qu’il n’existe aucune garantie que les soins prodigués aient diminué le risque de récidive (puisque ce type de thérapie n’existe pas). Toujours en se tenant à ce raisonnement simpliste on ment donc à l’opinion publique : la législation actuelle tend à remettre en liberté plus rapidement un délinquant dangereux malade mental.
Le raisonnement est simpliste mais il s’oppose pourtant aux lois récentes, comme la loi de rétention de sûreté, qui conduit sur avis psychiatrique à enfermer à vie une personne qui a purgé sa peine, qui est dénuée de maladie mentale mais qui présente un trouble grave de la personnalité.
Cette notion s’est introduite dans le débat public et politique récemment. L’article du 15 novembre du Monde (« Prostré et comateux, un fou devant les assises ») reflète bien cette situation : l’acte délinquant de l’intéressé n’est pas lié à sa schizophrénie mais à ses troubles de la personnalité [2].
Dans ces conditions, il n’y a pas lieu de s’étonner que les prisons se remplissent de malades mentaux tandis que les hôpitaux psychiatriques réduisent leur capacité en lits, doivent diminuer le temps de séjour et craignent, voire refusent (pas tous, non plus, il ne faut ni exagérer ni généraliser) les patients présumés dangereux.
Revenons à notre raisonnement simpliste, pas tant que ça d’ailleurs, parce que certains juges d’application des peines et surtout les procureurs lors des commissions d’application des peines vont au contraire se montrer méfiants envers les sujets suivis par la psychiatrie dans les prisons et ils vont chercher à s’entourer de toutes les garanties avant d’envisager ou de précipiter leur libération. Ce raisonnement simpliste ne devrait pas être tenu par le psychiatre que je suis puisqu’il accréditerait l’idée très fausse que tout malade mental est dangereux.
Et pourtant il faut le tenir pour insister sur l’hypocrisie du système. Il est assez rapporté que les prisons comptent de trop nombreux malades mentaux graves et les événements récents le montrent. Et l’on se plaint aussi que les moyens pour les soins en prison ne sont pas suffisants.
Ils ne le seront certainement pas si le fantasme de soins généralisés et efficaces à pratiquement toutes les personnes condamnées continue à se répandre. Les soignants en psychiatrie en milieu carcéral ont toujours milité pour un soin librement consenti en prison. Il faut réellement méconnaître le contexte de la prison pour croire à une toute puissance psychiatrique qui permettrait des soins toujours efficaces. Le chantage aux crédits de peine et aux RPS embouteille les services de soin par des personnes qui ne viennent que pour obtenir l’attestation idoine, en alléguant un motif futile (insomnie, légère anxiété) qui leur permettra de justifier d’un suivi. Les psychiatres ne sont pas dupes, mais souvent ils prescrivent somnifères et anxiolytiques, alimentant ainsi les trafics de psychotropes ou, s’ils refusent, apparaissent alors des comportements menaçants : « c’est de votre faute si je n’ai pas mes RPS ». Et je tiens à insister sur ce point, les incidents de ce type se multiplient. Les équipes infirmières, au moment de la distribution des médicaments en détention, sont interpelées parfois violemment. Les personnes détenues exigent un rendez-vous urgent auprès du service de psychiatrie avant la commission d’application des peines qui va traiter des RPS. A tel point, que l’idée d’un droit de retrait germe de plus en plus dans les esprits, rendant la position du chef de service difficile…. Et cette tension, ajoutée à la surpopulation carcérale, se porte également évidemment sur le personnel pénitentiaire. Il est nécessaire de réfléchir sérieusement à l’organisation des soins en prison et à éviter tout chantage soins/exécution de la peine. La triangulation cadrée santé/justice/détenu doit être réservée au milieu ouvert. En prison, il faut, et nous savons le faire, susciter le soin psychiatrique et psychologique sans contrainte ni chantage. Mis en oeuvre, ces deux modalités de pression psychologique ne reproduisent en fait que le comportement que le sujet a eu sur sa victime.
Enfin, en contrepoint de ce problème particulier, il faut citer un autre paradoxe, actuellement médiatisé, à l’occasion de l’ouverture du centre de rétention de sûreté de Fresnes. Les excondamnés, qui relèveraient d’un placement en rétention de sûreté en fonction de leur condamnation ne pourront pas y être placés s’ils n’ont pas pu bénéficier de soins en prison. Imaginez le paradoxe éthique auquel sont confrontés les médecins : si vous vous soignez en prison, vous irez en centre de rétention de sûreté (car les soins étant peu efficaces, les experts les déclareront encore dangereux) ; si vous ne vous soignez pas, vous ne pourrez pas y être placé mais vous perdrez vos réductions de peine. Entre un risque de rétention éternelle et une peine de prison à durée déterminée, le choix sera vite fait par les plus intelligentes des personnes concernées ou les plus perverses (mais intelligence et perversité s’allient bien souvent, au profit d’ailleurs d’un potentiel dangereux bien cultivé). Il n’est donc pas étonnant que les professionnels de la psychiatrie soient à l’origine d’une pétition dénommée « Non à la perpétuité sur ordonnance » (www.pratiquesdelafolie.org/petition/petition.php).
Les contradictions du système sont épouvantables. Tout semble être organisé pour être contre-productif. La complexité technique et la charge émotionnelle attachée à ces sujets rendent impossible tout débat cohérent, étalé dans le temps, prenant en compte tous les aspects de la question, ne s’appuyant pas sur l’évènementiel et sur une indigne instrumentalisation du malheur des victimes. Les pouvoirs publics en voulant « neutraliser les criminels dangereux » en viennent à créer une ordinaire et particulière dangerosité, plaçant ses agents (personnels pénitentiaires et soignants) et la population pénitentiaire dans d’immédiates situations périlleuses et sans que pour autant, la sécurité publique ne s’en trouve améliorée à la libération des condamnés.
MD.

[1] Cet article a été rédigé initialement afin d’être proposé à un quotidien d’information

[2] Pour illustrer les incohérences de notre société, on peut relier cet article à celui paru dans le Monde du 14/11/2008 : « Le service public pénitentiaire en cause devant le Conseil d’État »

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