L'appendicite, c'est quoi?

On peut se lever un bon matin, en pleine forme, et terminer sa journée sur une table d'opération, victime d'une appendicite.

Mais à quoi peut bien servir l'appendice à part tourmenter le péritoine et exercer l'adresse du chirurgien? L'appendice est un tout petit organe longiligne, en forme de ver (vermiforme) situé au pôle caecal du côlon droit: une petite queue de 7 à 10 centimètres de long qui pendouille dans le bas du ventre.

Certains ne voient en l'appendice qu'un vestige de l'évolution. Il y a pourtant une ouverture à la base de l'appendice qui déverse son contenu sécrétoire directement dans la lumière du colon. L'appendice n'est donc pas qu'un dinosaure: il fait partie intégrante du tractus gastro-intestinal (système digestif) au même titre que le rectum ou l'estomac. Comme peu d'animaux en sont pourvus, ils n'ont pas pu renseigner les chercheurs sur sa fonction, alors que des rats et des lapins nous ont révélé tant de secrets sur notre propre anatomie. On sait que l'appendice fabrique des immunoglobulines, comme bien d'autres organes, mais pas assez pour jouer un rôle signifiant dans le système immunitaire. À quoi sert alors notre appendice, sinon à s'infecter?
La fonction de l'appendice
Il n'y a pas longtemps, deux chercheurs américains prétendaient avoir finalement mis le doigt sur la fonction de l'appendice. Dans les intestins, des bactéries utiles terminent le travail de la digestion. Selon ces deux chercheurs, l'appendice abriterait lui aussi ces bactéries, mais elles feraient ici office de matériel de secours pour venir à la rescousse de la flore intestinale dévastée, lors d'une diarrhée par exemple. Pure spéculation, malheureusement. De l'avis général, l'hypothèse ne tient pas la route, notamment car les patients appendicectomisés n'ont aucun problème à refaire leur flore intestinale suite à une purgation du tube digestif. On est encore bien loin d'avoir trouvé un sens à la vie de l'appendice.
En attendant, ça n'empêche pas les appendicites...

Quand l'appendice est bouché, le ventre éclate!
De temps en temps, un amas de matières fécales, appelé fécalite, vient obstruer l'ouverture de l'appendice, qui se distend sous la pression des sécrétions emprisonnées. C'est ce qui provoque le plus souvent l'appendicite aiguë.
Le tableau clinique classique est celui d'un individu qui se présente parce que depuis moins de 24 heures, il a ressenti une douleur vague d'abord installée dans l'épigastre (le creux de l'estomac). La prolifération bactérienne accentue la distension de l'appendice et congestionne les vaisseaux sanguins, perturbant du coup l'apport du sang. L'appendice s'enflamme, l'inflammation traverse son enveloppe et gagne les parois abdominales: en quelques heures, parfois plus, la douleur se déplace alors vers la fosse iliaque droite; à ce stade, le patient se tient souvent couché sur le côté, les jambes repliées sur lui-même, dans la position du chien de fusil. Il ne pose pas: c'est qu'il a vraiment mal. Il peut y avoir de la fièvre, une altération de l'état général et les douleurs sont accentuées à la mobilisation.

Si elle n'est pas traitée, la congestion des vaisseaux entraîne une ischémie: le sang, qui ne passe plus, n'irrigue plus l'appendice dont les cellules manquent d'oxygène. L'appendice, nécrosé, craque alors, et tout ce qu'il contient se déverse dans la cavité péritonéale: voilà! Comme dans un mauvais film policier, la fin était prévisible, et vous avez tout de suite vu venir la péritonite… Le pus se répand dans l'abdomen, et il faut opérer d'urgence.

Appendicite: qui en fait et comment on sait?
L'âge moyen pour l'appendicite aiguë se trouve entre 10 et 30 ans. Cependant, on rencontre des cas aux extrêmes de la vie. Le patient le plus jeune que j'ai opéré pour une appendicite était âgé de 2 ans, et ma doyenne en avait 98.
Le patient se plaint le plus souvent d'une douleur à droite dans le bas du ventre. Mais il faut savoir que bien souvent l'expression de la maladie est imprécise et qu'il faut de l'expérience pour diagnostiquer cette entité pathologique. L'examen de l'abdomen présente des signes cliniques spécifiques dont la douleur à la fosse iliaque droite avec défense musculaire, le signe de McBurney et une douleur qui se réfère à droite en palpant la fosse iliaque gauche, ce qu'on appelle, le signe de Rovsing.

Aux examens de laboratoire, la formule sanguine révèle une légère hausse du taux de globules blancs, entre 10000 et 18000 pour tout vous dire. L'échographie et la tomographie axiale (CT-Scan) peuvent confirmer les appréhensions ou permettre de mettre le doigt sur un autre problème, une infection des trompes utérines par exemple. Dans les cas incertains, la meilleure attitude est l'observation. L'œil du médecin expérimenté reconnaît vite, à son évolution, la nature du mal. La pathologie évolue dans le temps et le diagnostic se précise graduellement pour qui sait attendre.
Comment traiter l'appendicite?
De nos jours, le traitement d'une appendicite est l'appendicectomie: aux poubelles, le vestige! On va retirer l'appendice en ouvrant carrément le ventre: c'est ce qu'on appelle une laparotomie; ou encore, on fait de plus petites incisions et c'est une caméra miniature qui guide à distance la main du chirurgien: ce type d'opération s'appelle laparoscopie. L'utilisation d'antibiotiques s'avère souvent nécessaire comme traitement d'appoint.
Cette apparente simplicité amène souvent les gens à nous questionner sur les appendicectomies prophylactiques. «Docteur, je pars pour un long voyage dans un pays dont je redoute les services de santé. Je ne voudrais pas mourir d'une simple appendicite pendant mon voyage. Puisque l'appendicectomie par laparoscopie est si simple, pourquoi ne pas m'enlever l'appendice avant qu'il ne s'enflamme?»

Oui, c'est vrai, on peut le faire, mais c'est une question de risques et de bénéfices. Toute chirurgie abdominale s'accompagne malheureusement d'un potentiel de complications.
Celles-ci sont de l'ordre de 3%, allant de la simple infection de plaie jusqu'à la mort par embolie pulmonaire. Le risque de faire une appendicite aiguë sur une période de 6 mois de vie est d'environ 0.02%. Il n'y a pas de prévention possible. Le traitement antibiotique seul, sans la chirurgie, peut permettre d'acheter du temps pour se rendre dans un centre de soins de santé. L'ablation préventive est donc un choix personnel que l'on ne doit faire qu'après mûre réflexion.
Le saviez-vous?
De nos jours, le traitement d'une appendicite est l'appendicectomie. On va retirer l'appendice en ouvrant carrément le ventre: c'est ce qu'on appelle une laparotomie; ou encore, on fait de plus petites incisions et c'est une caméra miniature qui guide à distance la main du chirurgien: ce type d'opération s'appelle laparoscopie. L'utilisation d'antibiotiques s'avère souvent nécessaire comme traitement d'appoint.
Sources:
- Netter, Frank H. Atlas of Human anatomy.
- Schwartz, Shires & Spencer. Principles of Surgery,
- Arthur C McCarty MD, University of Louisville, Presented to the Innominate Society.
- Sur les travaux des docteurs Parker et Bollinger, de l'Université Duke, à propos du rôle de l'appendice: “Appendix Isn't Useless at All: It's a Safe House for Bacteria” consulté en ligne dans le Newsletter de l'Université.

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Bonne journée,

Marie-Claude