Adhésion saison 2008/2009
¤ cotisation membre 2 €
¤ membre bienfaiteur montant _ _ _ _ _ €
N° adhérent: |__|__|__|__|
Adhésion Maison pour Tous « Course à pied »
¤ adulte ou couple 8 €
¤ enfant 5€
NOM : |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|
Prénom : , , ,, , , , ,, , ,, , ,, , , ,,, , ,, ,, ,, ,, ,, , ,, ,, ,, ,, ,, ,, , ,,, , ,, ,, ,, , Sexe: ¤ F ¤M
Date de naissance : |__|__| |__|__| 19|__|__| Catégorie:,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,
Adresse: ,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,
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Code postal : |__|__|__|__|__| Ville: ,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,
N°téléphone: |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__| mail: ,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,@,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,
Nom du club: ,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,, N° licence |__|__|__|__|__|__|__|__|
Date de certificat médical :
La signature vaut acceptation du règlement: