INSUFFISANCE RÉNALE du patient âgé : La dialyse n'est pas toujours la meilleure option

La dialyse n'est peut-être pas toujours la meilleure option, en particulier pour les personnes âgées, conclut cette équipe de la Stanford Medicine : les personnes âgées souffrant de problèmes de santé complexes qui commencent immédiatement la dialyse lorsque leur fonction rénale tombe en dessous d'un seuil standard vont « gagner » 1 semaine de plus à vivre, mais vont passer 2 semaines de plus hospitalisées. L’étude, publiée dans les Annals of Internal Medicine, révèle à quel point, pour les personnes âgées insuffisantes rénales la décision de dialyse peut être critique.

Chez les patients très âgés, il est essentiel de réfléchir à la question de savoir si la dialyse est la meilleure option pour l'insuffisance rénale et, si oui, surtout quand commencer. Car chez ce groupe de patients, pas en assez bonne santé pour une greffe de rein, commencer la dialyse lorsque la fonction rénale tombe en dessous d'un certain seuil – plutôt que d'attendre – leur offre juste une semaine de vie supplémentaire.

D’ailleurs, s’interrogent les chercheurs :

« Est-ce vraiment ce que souhaite un patient de 75 ou 80 ans ? »

L’un des auteurs, le Dr Maria Montez Rath, relève : « Pour tous les patients, mais particulièrement pour les personnes âgées, il est vraiment essentiel de réfléchir aux compromis possibles ». L’auteur principal, le Dr Manjula Tamura, professeur de néphrologie, ajoute :

« c’est une décision importante, qui relève des médecins, tout comme le moment de procéder à la dialyse ».

Les patients souffrant d’insuffisance rénale qui sont en assez bonne santé pour une transplantation peuvent recevoir une greffe de rein, ce qui permet aussi de nettoyer les toxines du sang et d’évacuer l’excès de liquide. Mais cette option n’est pas disponible pour de nombreux adultes âgés qui ont d’autres problèmes de santé tels qu’une maladie cardiaque ou pulmonaire ou un cancer.

La dialyse n’est pas la seule option ? Pour ces patients, les médecins recommandent souvent la dialyse, un traitement qui nettoie le sang comme le feraient des reins sains, lorsque les patients évoluent vers une insuffisance rénale. On considère que les patients souffrent d’insuffisance rénale lorsque leur taux de filtration glomérulaire estimé (DFGe : débit de filtration glomérulaire), une mesure de la fonction rénale, tombe en dessous de 15. Les patients et les membres de leur famille pensent parfois que la dialyse est leur seule option, ou qu’elle prolongera considérablement la vie : « Ils disent souvent oui à la dialyse, sans vraiment comprendre ce que cela signifie. »

La dialyse est une thérapie assez intensive qui implique un changement majeur de mode de vie.

Des médicaments peuvent – à la place de la dialyse- gérer les symptômes de l’insuffisance rénale tels que la rétention d’eau, les démangeaisons et les nausées et sans les effets secondaires, tels que des crampes et la fatigue. Et sans les séances répétées de 3 à 4 heures à raison de 3 fois par semaine.

L’étude quantifie ce que la dialyse implique pour les personnes âgées qui ne sont pas éligibles à une greffe. L’analyse des dossiers médicaux, de 2010 à 2018, de 20.440 patients (à 98 % des hommes), âgés de 65 ans et plus, souffraient d’insuffisance rénale chronique, avec un DFGe inférieur à 12, révèle que :

• ces patients qui ont commencé la dialyse immédiatement ont vécu en moyenne 9 jours de plus que ceux qui ont attendu, mais ils ont passé 13 jours de plus à l’hôpital ;
• l’âge fait toute la différence :
• les patients âgés de 65 à 79 ans qui ont commencé la dialyse immédiatement ont vécu en moyenne 17 jours de moins tout en passant 14 jours de plus hospitalisés ;
• les patients âgés de 80 ans et plus qui ont commencé la dialyse immédiatement ont vécu en moyenne 60 jours de plus mais ont passé 13 jours de plus à l’hôpital ;
• les patients qui n’ont jamais subi de dialyse sont décédés en moyenne 77 jours plus tôt que ceux qui ont commencé la dialyse immédiatement, mais ils ont passé 14 jours de plus à la maison.

L’étude rappelle ainsi que commencer la dialyse immédiatement permet de survivre (un peu) plus longtemps, mais implique de passer beaucoup de temps sous dialyse et à l’hôpital…

Les médecins recommandent parfois la dialyse parce qu’ils veulent offrir de l’espoir aux patients ou parce que les inconvénients du traitement ne sont pas toujours clairs. Mais ces résultats suggèrent d’attendre que le DFGe baisse davantage, de tenir compte des symptômes ainsi que des préférences personnelles avant de commencer la dialyse. Encore une fois la dialyse doit être le résultat d’une décision personnalisée pour chaque patient.

« Différents patients auront des objectifs différents ».

Source: Annals of Internal Medicine 20 Aug, 2024 DOI: 10.7326/M23-3028 Effect of Starting Dialysis Versus Continuing Medical Management on Survival and Home Time in Older Adults With Kidney Failure: A Target Trial Emulation Study

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Équipe de rédaction SantélogSep 27, 2024Rédaction Santé log