(UroToday.com) Le congrès annuel de l’ESMO 2023 comprenait une séance sur l’optimisation de la survie globale dans le cancer du rein avancé, avec une présentation du Dr Axel Bex discutant du rôle des thérapies localisées pour le CCR métastatique. La justification du traitement localisé dans le CCR métastatique est que dans les maladies localisées dans lesquelles une résection complète est réalisable, il existe une possibilité de guérison, une amélioration de la survie sans maladie, de la survie sans progression et de la survie globale, ainsi qu’un intervalle sans maladie avec retard. ou l’arrêt du traitement systémique. Le Dr Bex a mis en évidence les entités et la nomenclature suivantes pour les options thérapeutiques locales :
Lorsque l’on parle d’oligométastase, il est important que nous parlions le même langage. Les caractéristiques quantitatives (nombre de métastases) et développementales (temps) sont les plus couramment utilisées :
- La métastase est-elle de novo ?
- Est-ce synchrone ou métachrone ?
- Est-ce survenu sous traitement ?
- Deux sites d’organes ou plus sont-ils admissibles à une maladie oligométastatique ?
Voici les taux de survie à 5 ans après résection complète d’un CCR solitaire ou oligométastatique :
Alors, la « guérison » par une thérapie localisée seule est-elle un objectif réaliste ? Le Dr Bex a utilisé l’exemple d’une métastasectomie ganglionnaire isolée. Ces données varient : dans une cohorte, après résection des métastases ganglionnaires (1 à 3 ganglions lymphatiques), le délai médian jusqu’au développement de métastases à distance n’était que de 4,2 mois. Dans une autre cohorte de patients atteints d’un CCR avec résection d’un ganglion lymphatique isolé, la survie médiane sans progression était de 19,5 mois, la CSS à 3 ans était de 75,8 % et la CSS à 5 ans était de 73,6 %. Le Dr Bex note qu’il existe un biais rétrospectif associé aux séries de métastasectomies, comme le souligne la figure suivante :
Dans une étude du groupe du Dr Bex, ils ont évalué le traitement local du CCR récurrent et son effet sur la survie dans différents groupes à l’aide du registre européen multicentrique RECUR.1 Parmi les 3 039 patients atteints d’un CCR localisé traités à visée curative, 505 ont présenté une récidive, dont 176 avec une maladie résécable. Parmi ces patients, 97 ont eu un traitement local de la récidive et 79 aucun traitement local de la récidive. La SG médiane était de 70,3 mois (IC à 95 % 58-82,6) contre 27,4 mois (IC à 95 % 23,6-31,15) dans le groupe traitement local de la récidive versus traitement non local de la récidive (p < 0,001). Le traitement local de l'effet de récidive sur la survie était cohérent dans tous les groupes à risque : les rapports de risque de SG pour les risques élevés, intermédiaires et faibles étaient de 0,36 (IC à 95 % 0,2-0,64), 0,27 (IC à 95 % 0,11-0,65) et 0,26 (IC à 95 % % IC 0,08-0,8), respectivement :
Malheureusement, nous ne savons pas quel est le véritable impact de la métastasectomie sur la survie, car nous ne disposons d’aucun essai contrôlé randomisé sur le CCR métastatique pour répondre à cette question. Ce que nous savons, c’est que la sélection est essentielle et que de nombreux facteurs contribuent au résultat : la performance, les facteurs spécifiques au site et le développement au fil du temps. De plus, l’intervalle sans récidive est le reflet de la biologie de la tumeur, c’est-à-dire. intervalle sans maladie > 2 ans. Ainsi, le Dr Bex note que l’on peut connaître la position de la métastase, mais pas l’élan de la progression métastatique. De plus, il est important de noter que la métastasectomie « chirurgicale » a un prix. Dans une étude évaluant les complications hospitalières chez 1 102 patients subissant une métastasectomie sur 45 279 patients atteints d’un CCR métastatique dans la base de données nationale d’échantillons de patients hospitalisés (2000-2011), le taux de complications majeures (Clavien III-IV) était de 25,1 % :2
D’autres modalités de traitement local sont en cours d’évaluation, notamment la radiothérapie corporelle stéréotaxique :
Il existe plusieurs petits essais à un seul groupe portant sur la radiothérapie corporelle stéréotaxique en oligoprogression, avec un délai médian avant de changer de traitement allant de 11,1 à 12,6 mois. En outre, des essais évaluent la radiothérapie corporelle stéréotaxique en association avec l’inhibition des points de contrôle immunitaire, notamment l’essai de phase 1/2 RAPPORT portant sur 30 patients utilisant une radiothérapie corporelle stéréotaxique pour toutes les métastases, suivie de 6 mois de pembrolizumab. Cette combinaison a un taux de SG sur 1 an de 90 % et un taux de SG sur 2 ans de 74 %. Il est important de noter que l’essai KEYNOTE-5643 comprend une petite cohorte de patients réséqués M1 sans signe de maladie qui ont ensuite reçu 1 an de pembrolizumab adjuvant. Parmi les patients ayant reçu du pembrolizumab, ils ont obtenu de très bons résultats avec un HR DFS de 0,28, IC à 95 % 0,12-0,66 par rapport à l’observation seule :
Alternativement, dans le monde réel, la surveillance des métastases est fréquente (32 %) et constitue une alternative sûre au traitement systémique immédiat, avec un délai médian de traitement de 16 mois. En fin de compte, les essais cliniques et la conception appropriée des essais cliniques sont essentiels. Le Dr Bex note que l’essai optimal entre un traitement local et l’absence de traitement local des métastases se présenterait comme suit :
Le Dr Bex note que les indications de la néphrectomie cytoréductive différée devraient généralement être discutées au sein de comités multidisciplinaires des tumeurs. Plusieurs indications potentielles pour la néphrectomie cytoréductive différée sont les suivantes :
- Le patient développe une réponse complète/quasi-complète durable au niveau des sites métastatiques et peut être libéré de la maladie par l’ablation de la tumeur primitive.
- Le patient a développé une réponse durable ou une maladie stable au niveau des orgelets métastatiques, mais la tumeur primitive progresse localement.
Des arguments supplémentaires en faveur d’une néphrectomie cytoréductive différée peuvent inclure :
- Une réponse pathologique complète dans la tumeur primitive est rare et une tumeur vitale peut persister chez les patients présentant une réponse complète au niveau des sites métastatiques
- L’ablation de la tumeur primaire peut abroger rapidement les clones métastasés et potentiellement prolonger la survie
- Les patients présentant une réponse complète peuvent potentiellement arrêter le traitement par inhibiteur de point de contrôle immunitaire après une néphrectomie cytoréductrice
- Actuellement, la confirmation de la réponse pathologique complète de la tumeur primitive nécessite un examen histopathologique complet de l’échantillon.
Deux essais clés portant sur le traitement local de la tumeur primaire et le traitement par inhibiteur de point de contrôle immunitaire intégrant une néphrectomie cytoréductive différée avec un critère d’évaluation principal de SG comprennent l’essai NORDIC-SUN et l’essai PROBE SWOG S1931 :
De plus, deux essais évaluant le traitement local de la tumeur primaire et le traitement par inhibiteur de point de contrôle immunitaire avec un critère d’évaluation principal de SSP comprennent l’essai SAMURAI et l’essai CYTOSHRINK :
Enfin, le Dr Bex a souligné le paysage des essais randomisés pour le traitement local du CCR métastatique, avec des objectifs spécifiques pour aider à catégoriser les essais :
Le Dr Bex a conclu sa présentation en discutant du rôle des thérapies localisées pour le CCR métastatique avec les points à retenir suivants :
- Le rôle du traitement localisé dans le CCR métastatique est mal défini
- La base de données probantes est largement issue d’études rétrospectives sur les métastasectomies utilisant la chirurgie par défaut, mais reste faible en raison de l’absence de données ECR.
- Des intervalles prolongés sans maladie avec retard ou arrêt du traitement systémique sont des objectifs plus réalistes que la guérison
- Les taux de récidive élevés et les événements indésirables chirurgicaux consécutifs à une métastasectomie ne sont pas des approches sans conséquence, donc peu invasives, telles que la radiothérapie corporelle stéréotaxique, gagnent du terrain
- La maladie oligométastatique comprend différentes présentations et dynamiques cliniques qui doivent être reconnues dans la conception des essais
- Des essais contrôlés randomisés dans différents contextes cliniques sont en cours pour améliorer la base de données probantes
Présenté par : Axel Bex, MD, PhD, University College London, Londres, Royaume-Uni
Écrit par : Zachary Klaassen, MD, MSc – Oncologue urologique, professeur agrégé d’urologie, Georgia Cancer Center, Wellstar MCG Health, @zklaassen_md sur Twitter pendant la réunion annuelle 2023 de la Société européenne d’oncologie médicale (ESMO), Madrid, Espagne, du vendredi 20 octobre au mardi 24 octobre 2023.
Les références:
- Marconi L, Kuusk T, Capitanio U et al. Le traitement local du carcinome rénal récurrent peut avoir un effet significatif sur la survie dans tous les groupes à risque de récidive. Eur Urol Open Sci. 2022 décembre 15:47:65-72.
- Meyer CP, Sun M, Karam JA et al. Complications après métastasectomie pour carcinome rénal : une évaluation basée sur la population. Euro Urol. Août 2017;72(2):171-174.
- Choueiri TK, Tomczak P, Park SH et al. Adjuvant Pembrolizumab après néphrectomie dans le carcinome rénal. N Engl J Med. 19 août 2021;385(8):683-694.
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