Exemple de démarche de soins

  

Voici la démarche de J.F.
J'y ai apporté ma correction en rouge
Tout ce qui avait attrait à l'identité du patient a été modifié
(Selon les PC, certains ne pourront pas lire comme il faut cet article car il sera coupé sur les bords...(comme chez moi) Dans ce cas, n'hésitez pas à m'envoyer un mail pour vous demander de vous envoyer la démarche)

Démarche de soins, service de néphrologie le

M. X, chambre N°...

Présentation :

          M. X Alphonse, 86 ans, chambre 6 est à J19 d'hospitalisation.

   M. X mesure ...cm pour un poids de ...kg (IMC= .... )Il est porteur d'une prothèse dentaire (précise s'il s'agit de celle du haut ou du bas) et se déplace avec un déambulateur. Il est continent fécal mais porteur d'une sonde urinaire reposée récemment dans le service (cancer de la vessie en ......).

   C'est un patient d'abord difficile difficile à aborder dans un premier temps mais qui s'avère être quelqu'un de plutôt devient agréable une fois le contact établi.

   M. X vit à (ville) avec sa femme avec laquelle il à eu ... enfants qu'il voit rarement (éloignement géographique).  Mme X sera hospitalisée Pendant le séjour de Mr Xen néphrologie, son épouse a été admise à la clinique unetelle pour se faire opérer de ...

   M. X est retraité de la SNCF. Il bénéficie de ce fait de la sécurité sociale et de la mutuelle de la SNCF (caisse de prévoyance SNCF). Sa prise en charge est de 100% du fait de son IRC qui entre dans la liste des affections longue durée ouvrant droit à une prise en charge total de la part de la CPAM

(LISTE A CONSULTER ICI : http://sante-medecine.commentcamarche.net/faq/477-liste-des-affections-longue-duree-ald)

Motif d'hospitalisation :

   M  X. à été admis le (date) dans le service de néphrologie suite à une consultation avec le Dr Untel pour un suivi bilan de son insuffisance rénale chronique et pour régler un problème de FAV non fonctionnelle.

Antécédents médicaux significatifs :

   A préciser

Antécédents chirurgicaux significatifs :

   A préciser

Histoire de la maladie :

   M. X est suivi par le Dr Untel depuis 2006 pour néphropathie. Il est à ce jour au stade II/III (es-tu capable de dire à quoi correspondent les différents stades ?) d'une insuffisance rénale chronique et a été reçu le(date) en consultation.

   Il présentait ce jour-là des signes cliniques qui ont conduit le Dr Untel à proposer l'hospitalisation immédiate afin de procéder à une fistule artério-veineuse après étude du réseau des artères et des veines des membres supérieurs par echodoppler. NON : afin de faire le point sur son IRC et de régler ce problème de FAV qu'il avait déjà mas qui n'a jamais fonctionnée

   Cette dernière à été réalisée par le Dr Machinchose  en (année) et a donc du être reprise le (date)dernier. Il  est de retour Mr X est revenu dans le service depuis le (date) après une surveillance postopératoire dans le service de Chirurgie (nom de la chir en question) mais sa FAV ne fonctionne toujours pas. De ce fait des examens tel qu'une phlébographie CO² et un doppler ont été programmés sur Paris ainsi qu'une consultation avec le Dr Trucmuch, spécialiste des FAV à Paris.

Eléments de prise en charge :

Le bilan sanguin réalisé ce jour montre des signes d'aggravation de son IRC :

   - Urée : 24.6 mmol/l (norme : 2.5 – 7.5)

BIEN      - Créatinine : 355 μmol/l (norme : 53 – 115)

   - Clairance de la créatinine : 15ml/min (norme : 80 – 140)

Les prescriptions médicales du jour sont :

BIEN

-   Au regard des troubles hématologiques liés à l'IRC : Eprex®, Tardyferon B9®.

-   Au regard de l'HTA : Amlor®.

-   Au regard du risque thromboembolique : Calciparine®.

-   Au regard des troubles osseux liés à l'IRC : Dédrogyl®, Rocaltrol®.

Diagnostics IDE :

1)   Mobilité physique réduite On dit plutôt : altération de la mobilité physique lié à la présence d'une prothèse intermédiaire de hanche se manifestant par une appréhension à la marche.

2)   Risque d'infection lié à la présence d'une sonde urinaire et des suites opératoires

3)   Je rajouterai peut etre : risque de chute, peut être inclus dans le 1^er diagnostic pour ne pas répéter les mêmes objectifs et actions

Problèmes médicaux conjoints

Problème médical

Nom du médicament et famille

Posologie, voie d'administration et dose

Indication pour le patient

Effets indésirables

Eléments de surveillance et réajustement

Hypertension artérielle

Amlor®, 5mg, inhibiteur calcique

Per os, 1 gélule le matin

Hypertension artérielle

Rougeurs, tachycardie, œdème, céphalées.

Surveillance de la pression artérielle, du pouls, du poids, des oedèmes.

Normalisation et stabilité des paramètres vitaux.

Risque thromboembolique

Calciparine®, 0.5 ml, héparine calcique

Injection sous cutanée, 0.3 ml matin et soir.

Prévention du risque de thrombose veineuse.

Hématomes et douleurs au point d'injection, hémorragies,

Surveillance de la numération formule sanguine,du TCA (qui eprmet de voir si les dose de calciparine sont adaptées ou pas)oedèmes des membres inférieurs, douleur à la dorsiflexion, signe de la pancarte, ballotement du mollet.

Troubles hématologiques

Eprex®, 5000 UI/0.5ml, Erythropoïétine recombinante humaine

Injection sous cutanée,  tous les vendredi matin.

Anémie secondaire à l'IRC

Céphalée, douleurs articulaires, thrombose veineuse

Surveiller les taux d'hémoglobine, apport en fer

Tardyferon

B9®, sulfate ferreux, acide folique

Per os, 1 comprimé le matin

Anémie secondaire à l'IRC

Nausées, constipation, diarrhée.

Surveiller les taux d'hémoglobine et la férritinémie. Surveillance des selles du transit

Risque d'ostéomalacie

Dédrogyl® 10ml,  vitamine D

Solution buvable, 5 gouttes le matin

Prévention de la carence en vitamine D dans l'IRC

N'apparaissent pas aux doses thérapeutiques.

Surveillance de la calciurie et de la calcémie

Dosage du25OHvitD qui permet de voir le taux sanguin de vit D

Rocaltrol®, 0.25μg, dérivé de la vitamine D

1 capsule le matin

Prévention de la carence en vitamine D dans l'IRC

Risques rares d'hypercalcémie et d'hyperphosphorémie (nausées, vomissements)

Surveillance de la calciurie et de la calcémie

Idem au dessus

 

Diagnostics IDE

1)   Altération de la mobilité physique avec risque de chute lié à la présence d'une prothèse intermédiaire de hanche se manifestant par une appréhension à la marche :

Objectif :

-   M. X sera capable de se déplacer pour assurer les actes nécessaires à ses soins quotidiens

-   M. X ne chutera pas

Actions :

   -Aide à la toilette avec incitation à être le plus autonome possible (le rassurer, l'encourager, trouver avec lui les positions les confortables tout en lui assurant un maximum de sécurité).

   - Education du patient sur les mouvements à proscrire (risque de luxation de la prothèse) et dans ceux à préférer

   -Education du patient sur les déplacements en déambulateur ou en canne.

   -L'inciter à déambuler.

   - Parer ses déplacements pour limiter le risque de chute

Evaluation : Bilan quotidien avec le patient sur les progrès réalisés (se rendre seul au kiosque à journaux de l'hôpital, ne plus se servir du fauteuil pour se déplacer ou encore faire sa toilette seul). A ce jour : M. X est capable de …………..

2)   Risque d'infection lié à la présence d'une sonde urinaire et aux suites opératoires de la FAV:

Objectif :

-    Eviter une contamination provenant de sa sonde urinaire.

-   Eviter tout risque d'infection au niveau de la FAV

Actions :

   -Vidange et nettoyage régulier de la poche urinaire.

   -Changement de poche quotidien.

   -Prendre toute les mesures d'hygiène et d'asepsie nécessaires lors de ces soins.

   -Surveillance de l'abord de la sonde (méat).

-   Surveillance de l'état de la cicatrice de la FAV lors de la refections des pansements tous les deux jours

-   Surveillance du bras bi quotidiennent (une fois par équipe) à la recherche de tout signes inflammatoires (douleur, rougeur, chaleur, gonflement)

Evaluation : Les bilans sanguins (dosage des leucocytes et de la CRP) et urinaires (ECBU) témoigneront de la présence d'une infection (par les leucocytes)  ou d'une inflammation (par la CRP)

Devenir

A court terme : Surveillance de la fistule artério-veineuse réalisée et de son bon fonctionnement (perception de thrill). NON puisqu'on a de suite vu que malgré la réintervention, elle ne fonctionne toujours pas

A moyen terme : Retour à domicile avec suivi quotidien par une infirmière libérale pour les soins au niveau de la cicatrice de la FAV. Et réalisation des examens prévus au regard de la FAV

A long terme : Hémodialyse et amélioration de l'état général de M. X